BỆNH NHÂN MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN:
* Xác định xem bệnh nhân có cần điều trị không:
Một khi người bệnh được chẩn đoán lo âu lan tỏa (GAD), bước tiếp theo là xác định có cần điều trị hay không (dựa trên đánh giá lâm sàng về độ nặng, phạm vi của lo âu, suy giảm chức năng, và sự ưa thích của bệnh nhân,...). Bệnh nhân với lo âu lan tỏa mức độ nhẹ, các triệu chứng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng có thể phù hợp cho việc không cần điều trị. Theo dõi lâm sàng mỗi 6 tháng là quan trọng để quản lý, và xác định nếu các triệu chứng nặng hơn và/ hoặc làm cản trở chức năng - chỉ định điều trị là cần thiết.
* Lựa chọn giữa thuốc và tâm lý liệu pháp:
Với hầu hết bệnh nhân mới được chẩn đoán lo âu lan tỏa và có chỉ định điều trị, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng một thuốc chống trầm cảm tác dụng lên hệ serotonin, liệu pháp nhận thức - hành vi (CBT- cognitive-behavioral therapy), hoặc cả hai, hơn là các can thiệp khác.
* Bệnh nhân với các tình trạng kết hợp:
trầm cảm và các rối loạn lo âu khác có thể cùng xuất hiện với lo âu lan tỏa và có thể điều trị hiệu quả với hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SRIs) hoặc CBT. Benzodiazepines, pregabalin và buspirone thì không hiệu quả cho các tình trạng kết hợp này.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC:
Các thuốc có hiệu quả trong GAD ( generalized anxiety disorder: lo âu lan tỏa) gồm thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin (SRIs), benzodiazepin, pregabalin, buspiron.
- Thuốc đầu tay: chúng tôi đề nghị điều trị đầu tay với một SRI ( hoặc SSRI hoặc SNRI) hơn là các thuốc khác do tác dụng và độ an toàn của chúng. Không có một thuốc SRI nào chứng tỏ ưu việt hơn thuốc khác cùng nhóm trong điều trị GAD; lựa chọn có thể cá thể hóa trên từng bệnh nhân dựa trên tác dụng phụ của thuốc, tương tác giữa các thuốc, sự ưa thích của bệnh nhân cũng như đáp ứng với thuốc đã dùng trước đó.
Liều thuốc điều trị thì khoảng ngang bằng với liều cho điều trị trầm cảm. Bắt đầu với liều thấp như bảng (https://yquan.com.vn/uptodate/d/image.htm?imageKey=PSYCH%2F77409). Thời gian để bắt đầu có đáp ứng lâm sàng rõ rệt thì khác nhau giữa các bệnh nhân, nhưng trung bình là 4 tuần. Liều điều trị khởi đầu (initial therapeutic dose) nên được tiếp tục khoảng 4-6 tuần. Nếu bệnh nhân không thấy một đáp ứng rõ rệt, liều nên tăng trong khoảng 1-2 tuần cho đến khi cải thiện lâm sàng rõ hoặc liều lớn nhất khuyến cáo hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp.
VD: điều trị bằng Sertralin có thể bắt đầu với 25 mg/ ngày. Sau 1 tuần, tăng lên liều điều trị là 50mg/ ngày và tiếp tục liều này 4-6 tuần. Nếu bệnh nhân không có đáp ứng lâm sàng rõ ràng, Tăng liều mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần mỗi lần 50mg cho tới liều tối đa là 150 mg/ ngày.
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
* Không đáp ứng
Nếu bệnh nhân không thấy có bất kỳ dấu hiệu cải thiện nào sau 4 tới 6 tuần với liều cao nhất có thể dung nạp của thuốc SRI, thuốc này nên được giảm dần liều và một thuốc khác, thường là một thuosc SRI khác, nên được thử và dùng liều theo nguyên tắc đã nêu trên. Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi thì một bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với một SRI không phải sẽ thất bại với một SRI khác trong điều trị GAD.
* Đáp ứng một phần:
Bệnh nhân đáp ứng một phần với một SRI với liều tối đa có thể dung nạp nên được thêm vào điều trị với một thuốc hàng thứ hai dưới đây hoặc CBT.
- Buspirone: Những bệnh nhân đáp ứng một phần hoặc đáp ứng ít sau khi đã thử qua 2 thuốc SRI, chúng tôi đề nghị thêm vào điều trị với buspirone hơn là các thuốc khác. Buspirone có thể bắt đầu với liều 10 mg/ ngày và tăng 1 lần mỗi tuần hoặc 2 lần mỗi tuần 10mg tới liều tối đa 60 mg/ngày. Với tần suất tăng liều như vậy, buspirone thường dung nạp tốt. Liều tối đa dung nạp nên được dùng khoảng 4-6 tuần trước khi kết luận nó có hiệu quả hay không.
- Pregabalin: SRI kết hợp pregabalin là một thay thế hợp lý. Pregabalin đã cho thấy hiệu quả trong điều trị GAD so với placebo trong vài thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Liều điều trị của pregabalin là 50-300 mg/ngày. Tác dụng phụ bao gồm an an dịu và chóng mặt. Sự dung nạp, phản ứng âu dừng thuốc và phụ thuộc có thể xảy ra nhưng thường ít gây nghiện và dung nạp tốt hơn benzodiazepins. nhiều bệnh nhân có thể cần liều hàng ngày > 150 mg/ngày. Liều tối đa dung nạp nên được dùng khoảng 4-6 tuần trước khi kết luận nó có hiệu quả hay không.
Buspirone hoặc pregabalin cũng có thể dùng như đơn trị liệu cho các bệnh nhân không có trầm cảm và không nhận được hiệu quả từ SRIs và/hoặc dung nạp chúng kém
* Robust response (đáp ứng tốt):
Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với một SRI hoặc các thuốc khác, điều trị nên được tiếp tục ít nhất 12 tháng. Nếu bệnh nhân trải qua một lần tái phát sau khi kết thúc một thuốc điều trị hiệu quả, thuốc này nên được tiếp tục và thời gian điều trị nên được kéo dài hơn. Sau 2 lần tái phát sau khi giảm dần liều thuốc, việc tiếp tục duy trì nên được xem xét
BỒN CHỒN/ MẤT NGỦ:
Bồn chồn và mất ngủ có thể xuất hiện trong vài ngày đầu dùng thuốc SRI, trái lại đáp ứng lâm sàng lại thường cần vài tuần để xuất hiện. Nếu bệnh nhân không có tiền sử lạm dụng chất và không thể dung nạp các tác dụng phụ của SRI, một liều thấp của benzodiazepine ( vd, lorazepam 1-2 mg/ngày chia 2 lần) có thể thêm vào điều trị. Sau khi đáp ứng với SRI, benzodiazepin thường có thể giảm dần và cắt sau 4 tuần với giảm 0.5 mg mỗi tuần.
Nếu bệnh nhân với một tiền sử lạm dụng chất mà bị bồn chồn hoặc mất ngủ khi dùng SRI, chúng tôi đề xuất thêm vào một thuốc có tác dụng an thần và không gây nghiện như hydroxyzine ( một thuốc kháng histamin với hiệu quả cho mất ngủ ở bệnh nhân GAD) hoặc pregabalin (một thuốc chống động kinh có tác dụng an dịu)
CÁC LỰA CHỌN CHO KHÁNG THUỐC:
Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi , có một tỉ lệ nhất định bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp đầu tay và thứ hai như đã nêu trên. Tiếp cận của chúng tôi như sau:
- Benzodiazepines
- Các thuốc chống trầm cảm khác: Mirtazapine, một thuốc chống trầm cảm có tác dụng an dịu, có thể được dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp trong GAD. Tác dụng phụ gồm: an dịu và tăng cân.
- Các thuốc an thần: thuốc an thần thế hệ 2 (second-generation antipsychotic - SGA), đặc biệt quetiapin, thì hiệu quả trong GAD. Nhưng do tác dụng phụ của chúng nên chỉ cân nhắc dùng khi các thuốc khác an toàn hơn không hiệu quả.
Nguồn: https://yquan.com.vn/uptodate/d/topic.htm?path=approach-to-treating-generalized-anxiety-disorder-in-adults
Dịch: Bs Đặng Ngọc.
