THẬN TRỌNG KHI DÙNG MONTELUKAST CHO TRẺ EM

         Trước hết montelukast là gì? Đây là một loại thuốc kháng thụ cảm thể leukotrien. Nó ức chế leukotriene nên làm giảm hen và các triệu chứng dị ứng.
          Montelukast được chỉ định trong ngăn ngừa và điều trị dài hạn hen. Nó còn được dùng trong một số bệnh nhân để giảm triệu chứng dị ứng (như, ngứa, chảy mũi, hoạc ngạt mũi, hắt hơi) và ngăn ngừa cơn hen gây bởi luyện tập. Nó còn được dùng trong các trường hợp khác khi được chỉ định của bac sỹ.

QUẢN LÝ TIÊU CHẢY - WHO

1.Định nghĩa:

       Tiêu chảy là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoạc nước bất thường, thường ít nhất 3 lần/ 24h. Tuy nhiên, tính chất của phân thì quan trọng hơn là số lần đi ngoài. Đi ngoài thường xuyên với phân khuân thì không phải là tiêu chảy. Trẻ chỉ bú mẹ thường đi ngoài phân lỏng, sệt cũng không phải là đi ngoài. Các bà mẹ thường biết khi nào con của họ bị tiêu chảy và có thể cung cấp các định nghĩa hữu ích trong những trường hợp cụ thể.

DIABETIC NEUROPATHY - BỆNH THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Định nghĩa:

    Diabetic neuropathy là một dạng tổn thương thần kinh mà xuất hiện nếu bạn bị tiểu đường. Đường máu cao có thể làm tổn thương các sợi thần kinh khắp cơ thể bạn, nhưng diabetic neuropathy thường phá hủy thần kinh ở cẳng và bàn chân.
    Tùy thuộc vào sợi thần kinh bị ảnh hưởng, triệu chứng của diabetic neuropathy có thể giới hạn từ đau và tê tại các chi tới các vấn đề với hệ tiêu hóa, đường tiết niệu, các mạch máu và tim. Với một vài người, các triệu chứng thì nhẹ; với người khác, diabetic neuropathy có thể đau, bất lực, và thậm chí chết.
    Diabetic neuropathy là biến chứng nặng hay gặp của bệnh tiểu đường. Bạn có thể dự phòng hoạc làm chậm quá trình tiến triển của nó bằng kiểm soát chặt đường máu và một lối sống khỏe mạnh.

TÂM TÌNH BÁC SỸ TRẺ

   Lại một chút miên man của người bác sỹ trẻ:
   Mình rất hay nghe được gia đình, bạn bè và người thân mình, hay đến các quấy thuốc để kể bệnh, rồi mua thuốc về uống. Có thể bệnh đỡ, có khi đỡ rất nhanh, nên rất khen các quầy này, nhưng có một số điều mà các bạn không biết đằng sau nó vì bạn không biết về ngành y. Rồi có những trường hợp cho thuốc sai hoàn toàn, mà đó lại chính là bà ngoại mình, khi bị zona thần kinh lại cho bôi kem corticoid làm cho bệnh nặng hơn. Rồi lại ngay chính mẹ mình bảo với mình "ốm phải uống thuốc vào, không tự khỏi được đâu" đúng là mẹ thương mình, nhưng mẹ có lẽ mẹ quên dù sao con mẹ cũng là một bác sỹ chính quy mà, thuốc chỉ tốt khi đúng bệnh, thậm chí đúng bệnh còn phải có tác dụng phụ, còn ngược lại thuốc sẽ rất xấu khi không dùng đúng bệnh. Qua một số câu chuyện trên, mình muốn viết ra chút tâm sự với tất cả các bạn. Hi vọng các bạn sẽ có những lựa chọn đúng đắn hơn cho sức khỏe của bạn và gia đình thân yêu của mình.

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

1. Tổng quan:

      Viêm đường hô hấp trên chiếm khoảng một triệu lượt đến khám tại phòng khám bs gia đình mỗi năm ở Mỹ. Mặc dù đã được cảnh báo ở một vài trường hợp, kháng sinh vẫn bị lạm dụng nhiều. Bài này nêu lên hướng dẫn và các chỉ định dùng kháng sinh đúng cho viêm đường hô hấp trên nói chung. Điều trị kháng sinh sớm có thể chỉ định cho những bệnh nhân với viêm tai giữa cấp, viêm họng liên cầu tan huyết beta nhóm A, viêm tiểu thiệt (epiglottitis), hoạc viêm phế quản gây ra bởi ho gà (pertussis). Các ca viêm mũi họng dai dẳng có thể đòi hỏi dùng kháng sinh nếu triệu chứng dai dẳng qua một thời kỳ theo dõi. Kháng sinh không nên dùng với các bệnh nhân common cold( cảm lạnh) hoạc viêm thanh quản. Dùng kháng sinh dựa trên bằng chứng giúp giảm chi phí và ngăn ngừa tác dụng không mong muốn và

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO CỦA ADA2016

1. Về chọn thuốc điều trị hạ đường máu:










2. Sử dụng statin cho bệnh nhân đái tháo đường typ2:



3. Cách bắt đầu và điều chỉnh liều insulin :



4. Ba liệu pháp sử dụng statins:

p/s: các bạn không hiểu tiếng anh có thể comment, nếu cần mình sẽ dịch lại.

MỘT BỆNH NHÂN MỚI PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

     Nhân một trường hợp bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ cụ thể. Có bạn nào muốn vào đây cùng thảo luận không?

     Bệnh nhân nam 42t, ( bệnh nhân nặng 56kg, cao 1,67m), tiền sử khỏe mạnh, bệnh nhân không hút thuốc lá. Khoảng 3 tg nay bệnh nhân thấy sụt cân nhanh (6kg/3tg), kèm theo tiểu nhiều, khát nhiều, uống nước nhiều. bệnh nhân chú ý thấy sau đi tiểu có kiến bu vào bãi nước tiểu.
     Bệnh nhân đi khám xét nghiệm: Glucose=21,48 mmol/L (lúc đói), HbA1c= 14,2%; cholesterol=8,8 mmol/L; Triglicerid= 13,57 mmol/L; ure= 8,37mmol/L; Creatinin=88,28 muycromol/L. GOT/GPT/GGT điện giải trong giới hạn bình thường.
Câu hỏi đặt ra.
1. Bệnh nhân cần làm thêm xét nghiệm gì nữa?
2. Hãy kê một đơn thuốc để điều trị cho bệnh nhân?

GỬI CÁC MẸ TRẺ ĐANG NUÔI CON THƠ

     

    Mình có một cô bạn, đang có bé được ba tháng tuổi. Con bạn ấy bị sốt và ho, đi khám được bác sỹ kê đơn hai loại thuốc:

 1. Thymo-C( cái này thì là thuốc bổ trợ miễn dịch, làm tăng sức đề kháng, đó là theo quảng cáo nhà sản xuất, còn có tăng hay không thì mình không dám nói). 

2. Daleston- D: thành phần có Betamethason (một loại corticoid) và Dexclorpheniramin maleat (một thuốc thuộc nhóm kháng H1-histamin). Nếu như các bạn có đọc bài trước Common Cold của mình thì các bạn biết là cả hai loại không có hiệu quả và còn tiềm tàng nguy cơ. Thuốc lạnh và ho đứng trong top 20 chất dẫn đầu dẫn đến cái chết trong trẻ em dưới 5 tuổi. Năm 2008, FDA khuyến cáo rằng những thuốc ho và lạnh OTC tránh dùng cho trẻ nhỏ hơn 2 tuổi).

    Sau uống thuốc 3 ngày, trẻ vẫn ho mà không hề giảm, nên có nhắn tin hỏi mình, bảo " thấy lạ quá vì không thấy bác sỹ kê dùng kháng sinh". Sau khi nghe mình tư vấn một hồi lâu thì bạn ấy đã nghe và cho bé dừng thuốc và chờ đợi. Nhưng khốn nỗi, trẻ vẫn ho, nên cũng sốt sình sịch, vậy là lại một lần nữa bếch con đi khám, lần này thì gặp một bà bs cao tay hơn ở bệnh viện tỉnh, hỏi ngay " thế cho cháu uống kháng sinh chưa? phải uống kháng sinh mới khỏi". Vậy là một cái đơn mới với Augmentin (một kháng sinh mà trong bài liên cầu beta tan huyết nhóm A trc mình đã nhắc đến, nó thường là một loại kháng sinh mạnh hơn, và nên để dành) và Acemuc( thuốc long đờm) ra đời. Nhưng cũng rất may, cô bạn này vẫn kiên trì mà không cho bé uống. Rồi lên mạng tìm được một cuốn sách rất hay và khoe với mình "ĐÊ CON ĐƯỢC ỐM", và mình cũng đi tìm hiểu về cuốn sách này, quả thực rất hay, mình nghĩ các mẹ dù bận rộn đến đâu cũng nên tìm đọc, mua hoạc kinh tế kém thì dowload về đọc, vì sách đươc chia sẻ rất rộng trên mạng. Sau đó mất đúng 10 ngày tất cả thì trẻ hết ho, và hoàn toàn bình thường.

     Vậy câu hỏi đặt ra là. Nếu như cô bạn mình mà không kiên trì, đến hôm gặp bà bác sỹ kia kê kháng sinh, về lại mua cho bé uống, và rồi 2-3 hôm sau bé khỏi, vậy là trong đầu sẽ nghĩ "à, đúng là bà bs này tài thật, cho thuốc phát khỏi ngay, không như ông kia, uống chả đỡ tí nào". Cơ mà các mẹ đâu biết rằng, đó là bản chất nó tự khỏi, đâu phải do thuốc của bà bs kia. Cuối cùng nghịch lý sảy ra "người đúng thì lại bảo sai, và người sai lại cho là đúng", và hậu quả lại là chính con các bạn và các bạn phải gánh chịu. 

     Mình cũng đã gặp nhiều trường hợp rồi, thấy trẻ hơi suỵt soạt, ho hắng cái là lăng săng hết chỗ này đến chỗ khác mua thuốc, thậm chí cho đi khám bs rồi, bs tư vấn để tự khỏi lại không nghe, và về tự ý ra quầy để mua thuốc. Nghịch lý thứ 2 "coi dược tá hơn bác sỹ". Rồi quầy thuốc này cho kháng sinh này 2-3 hôm không khỏi, lại đi quầy khác, mua loại kháng sinh khác, nghe bảo "loại này tốt lắm, đắt lắm, thuốc kháng sinh ngoại, mạnh nhất,....", vậy là sau khoảng 2-3 chu kì đổi kháng sinh, thì cũng là lúc chu kì bệnh nó hết. Vậy là thần tượng cái thuốc cuối cùng, và cái cô dược tá tài ba cuối cùng đó. Từ sau cứ ho là kháng sinh, cứ sốt là kháng sinh,.... và lại toàn kháng sinh mới chứ. Các bạn đâu biết rằng, vô tình các bạn đã làm hại đến đứa con yêu của mình. Nghịch lý 3 "không đâu dễ như VN mua kháng sinh dễ hơn mua rau ngoài chợ", trong khi mà nước ngoài họ sử dụng rất chặt chẽ.

P/s: Chúc các mẹ sẽ chăm con thật tốt, và cũng hãy tỉnh táo các mẹ nhé. (Bs.Ngọc:0973387024)

HẠ ĐƯỜNG MÁU VỀ ĐÊM- NOCTURAL HYPOGLYCEMIA.

1.Tổng quan:

      Hạ đường máu về đêm thường gặp điều trị tiểu đường bằng insulin. Các triệu chứng thường chỉ được nhận ra khi bạn bị thức giấc do hạ đường máu.

Do tính tự nhiên của nó,  bạn có thể thậm chí không nhận ra rằng bạn bị hạ đường máu về đêm, vậy nên sẽ hữu ích khi bạn có thể nhận ra các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường máu ban đêm.

      Trong khi mà hạ đường máu về đêm hay gặp ở người dùng insulin, nó cũng có thể gặp ở người dùng thuốc uống hạ đường máu.

      Định nghĩa: Hạ đường máu ban đêm là tình trạng hạ đường máu trong khi ngủ.

2. Các triệu chứng của hạ đường máu ban đêm:

    Thi thoảng bạn có thể bị thức giấc khi bị hạ đường máu ban đêm. Tuy nhiên, nếu không có, bạn có thể chú ý thấy một hay nhiều triệu chứng sau chỉ điểm cho hạ đường máu trong khi bạn đang ngủ:

·        Đau đầu khi ngủ dậy.

·        Rối loạn giấc ngủ dù không có kích thích.

·        Cảm thấy mệt mỏi khác thường.

·        Thức giấc với quần áo và khăn trải giường đẫm mồ hôi.

·        Lạnh và ẩm ở cổ có thể là triệu chứng đặc trưng của hạ đường máu ban đêm.

   Hạ đường máu về đêm ở trẻ em:

          Với các cha mẹ có con bị đái tháo đường, hạ đường máu ban đêm có thể là một nỗi lo lắng đặc biệt.  Bố mẹ nên kiểm tra cổ của trẻ khi chúng đang ngủ, nếu lo lắng rằng hạ đường huyết về đêm có thể xảy ra.

3. Các nguyên nhân:

    Nguy cơ bị hạ đường máu về đêm tăng lên do các nguyên nhân sau:

·        Liều quá cao basal/background insulin (in sulin nền).

·        Hoạt động thể lực trong ngày có thể làm tăng nhạy cảm insulin dẫn đến hạ đường máu ban đêm, đặc biệt đêm đầu tiên sau một hoạt động liên tục.

·        Sau khi uống rượu.

·        Không ăn bữa nhẹ ban đêm trong khi trước đó hay ăn.

·        Không ăn bữa tối.

·        Sau một thời gian ốm nếu insulin nền đã tăng.

4. Điều trị:

     Điều trị hạ đường máu ban đêm thì giống như điều trị hạ đường máu chung, đó là ăn 10-15g đường hấp thu nhanh (như kẹo hoạc viên đường) và một ít đường hấp thu chậm hơn như một lát bánh mỳ để ngăn ngừa hạ đường máu.

     Để ít đường hấp thu nhanh ngay cạnh giường , để khi có tình trạng hạ đường huyết xảy ra, bạn có thể điều trị ngay lập tức.

5. Ngăn ngừa:

     Bước hữu ích đầu tiên để ngăn ngừa hạ đường máu là test đường máu trước khi đi ngủ. Với bệnh nhân tiêm 2 hoạc 3 mũi insulin mỗi ngày có thể ngăn ngừa bằng cách giữ glucose >6,5 mmol/l trước khi đi ngủ.

Nếu nghi ngờ hạ đường máu về đêm, thực hiện test lúc 3h sáng. Cùng với test trước khi đi ngủ và ngay khi thức giấc, điều này có thể giúp bạn biết mức đường máu của bạn thay đổi trong đêm.

     Nếu mức đường của bạn quá thấp qua đêm, bạn có thể cần thay đổi liều insulin. Nói cho bác sỹ của bạn nếu bạn cần giúp đỡ để thay đổi liều insulin chính xác.

Cách ngăn ngừa khác là ăn bữa nhẹ ( với đường) trước khi đi ngủ.

Hạ đường máu còn có thể ngăn ngừa bằng:

·        Chắc chắn liều insulin nền của bạn không quá cao.

·        Giảm liều insulin insulin tác dụng dài buổi tối sau lao động.

·        Ăn chút đường trước khi đi ngủ hoạc sau uống rượu.

·        Không bỏ các bữa ăn phụ hoạc bữa tối mà bạn hay ăn.

Nguồn.     http://www.diabetes.co.uk/nocturnal-hypoglycemia.html

NGĂN NGỪA HOẠC LÀM CHẬM BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2

Các khuyến cáo:

1. Bệnh nhân với tiền ĐTĐ nên được chỉ dẫn một chế độ ăn chặt chẽ và chương trình hoạt động thể lực có tư vấn bám sát chương trình ngăn ngừa tiểu đường (Diabetes Prevention Program-DPP), mục tiêu giảm 7% cân nặng và nên tăng hoạt động thể lực cường độ trung bình (như là đi bộ nhanh) khoảng ít nhất 150 phút/tuần. A
2. Theo sát tư vấn và duy trì các chương trình nên được đề nghị cho thành công dài hạn trong ngăn ngừa tiểu đường. B
3. Liệu pháp Metformin  cho ngừa ĐTĐ typ2 nên cân nhắc với người tiền ĐTĐ, đặc biệt người có BMI >35 kg/m² , những người <60 tuổi, và phụ nữ ĐTĐ thai kì trước đó. A
4. Ít nhất kiểm soát hàng năm về sự phát triển của tiểu đường với người tiền tiểu đường.
5. Sàng lọc và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đối của bệnh tim mạch. B
6. Giáo dục tự quản lí tiểu đường và khuyến khích các chương trình thích hợp, phát triển và duy trì hành vi mà có thể ngăn ngừa hoạc làm chậm mắc phải ĐTĐ. B
7. Các công cụ công nghệ hỗ trợ bao gồm mạng lưới xã hội internet, giáo dục từ xa, DVD, phần mềm điện thoại có thể là yếu tố hữu ích của hiểu quả thay đổi lối sống ngăn ngừa tiểu đường. B

Can thiệp bằng thuốc:

      Các thuốc như metformin,  ức chế alpha-glucosidase, orlistat, và thiazolidiniones, mỗi loại cho thấy giảm tỉ lệ ĐTĐ ở các mức độ khác nhau. Metformin có bằng chứng mạnh nhất và chứng minh an toàn dài hạn khi ngăn ngừa ĐTĐ. Với các thuốc khác, giá cả, tác dụng không mong muốn, là hiệu quả lâu bền cần được cân nhắc.

      Metformin ít hiệu quả hơn thay đổi lối sống trong DPP  và DPPOS nhưng có thể tiết kiệm qua chu kì 10 năm. Nó hiệu quả ngang bằng thay đổi lối sống ở những người có BMI>35 kg/m² nhưng không tốt hơn đáng kể giả dược với những người >60 tuổi. 
      Trong DPP, cho những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kì, Metformin và thay đôỉ lối sống mạnh mẽ làm giảm tương đương 50% nguy cơ bị tiểu đường.
       Metformin có thể được khuyến cáo cho người có nguy cơ cao (như: tiền sử ĐTĐ thai kì, rất béo, và/hoạc nặng hơn hoạc tăng đường máu tiến triển) hoạc những người với A1C tăng mặc dù đã can thiệp lối sống.

QUẢN LÝ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU BETA TAN HUYẾT NHÓM A

1. TỔNG QUAN:

      Vi khuẩn chịu trách nhiệm trong khoảng 5 tới 10% của các ca viêm họng, với liên cầu beta tan huyết nhóm A là nguyên nhân vi khuẩn hay gặp nhất. Một test nhanh phát hiện kháng nguyên dương tính có thể xem là bằng chứng chắc chắn cho điều trị; một test nhanh âm tính nên được theo sau bởi cấy họng để phát hiện khi mà viêm họng do liên cầu (streptococcal pharyngitis) bị nghi ngờ nhiều. Mục tiêu điều trị bao gồm ngăn ngừa các biến chứng mưng mủ (suppurative) và không mưng mủ (nonsupurative), làm dịu dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, giảm lây lan vi khuẩn và tối thiểu hóa tác dụng phụ của kháng sinh. Penicillin uống còn là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp, mặc dù các cephalosporin đắt hơn, và có lẽ amoxicillin-clavulanate potassium ưu việt hơn trong điều trị. Các điều trị thay thế phải dùng dựa trên bệnh nhân với dị ứng penicillin, tuân thủ dùng thuốc hoạc điều trị thất bại với penicillin. Những bệnh nhân mà không đáp úng cho điều trị khởi đầu nên dùng một loại kháng sinh không bị bất hoạt bởi vi khuẩn tiết penicillinase (vd: amoxicillin-clavulanate potassium, cephalosporin hoạc macrolide). Giáo dục bệnh nhân giúp giảm tỉ lệ tái phát.
2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
      Trường hợp điển hình của viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A là bệnh cấp tính với đau họng trội hơn hẳn và nhiệt độ lớn hơn 38.5°C (101.3°F). Các triệu chứng thể chất bao gồm sốt và ớn lạnh, đau cơ, đau đầu và nôn. Khám có thể thấy các đốm xuất huyết ở vòm miệng, hầu, và amydal đỏ và tiết dịch, và sưng hạch cổ trước. Tuy nhiên, không có triệu chứng điển hình. Ví dụ như trẻ em, có thể biểu hiện với đau bụng hoạc nôn.
      Những bệnh nhân với các phàn nàn về hô hấp khác như ho, sổ mũi, thường ít khi do liên cầu beta tan huyết nhóm A. Có ban như giấy nhám trên thân, mà thường có đường ở háng hoạc mông (Pastia's lines) thì phù hợp hơn với scarlet fever (ban hồng do liên cầu beta tan huyết nhóm A)
3. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
      Các mục tiêu điều trị gồm quản lí các biến chứng mưng mủ và không mưng mủ sau:
* Biến chứng không mưng mủ (nonsuppurative complications)
+ Thấp khớp
+Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn
* Các biến chứng mưng mủ (suppurative complications)
+ Viêm hạch lympho vùng cổ
+ Viêm xoang
+ Viêm xương chũm
+ Viêm tai giữa
+ Viêm màng não
+ Viêm nội tâm mạc
+ Viêm phổi
4. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH:
     Nhiều yếu tố nên được cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh để điều trị streptococal pharyngitis: tình trạng dị ứng kháng sinh, vấn đề tuân thủ dùng thuốc, tần suất đến khám, tính dễ chịu, giá cả, phổ kháng khuẩn, tác dụng phụ tiềm tàng.
4.1. Penicillin:
    Gần 5 thập kỉ, penicillin đã là thuốc để lựa chọn cho điều trị streptococcal pharyngitis . Kháng sinh này đã chứng minh hiệu quả và an toàn, với phổ kháng khuẩn hẹp và giá thành thấp.
4.2. Các kháng sinh thay thế:
* Amoxicillin:
     Ở trẻ em, tỉ lệ điều trị khỏi với amoxicillin uống 1 lần/ngày trong 10 ngày thì tương tự với Penicillin V. Sự hấp thụ của thuốc không phụ thuộc bởi tiêu hóa của thức ăn, và thời gian bán thải thì dài hơn penicillin V ở trẻ em.
* Macrolides:
      Erythromycin là thuốc được khuyến cáo hàng đầu để thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin. Vì erythromycin estolate thì gây độc cho gan ở người lớn, nên erythromycin ethylsuccinate có thể dùng. Erythromycin hấp thu tốt hơn thi dùng cùng thức ăn. Mặc dù nó thì hiệu quả ngang penicillin, 15-20% bệnh nhân không thể dung nạp thuốc do tác dụng phụ trên dạ dày ruột.
      Phổ rộng của azithromycin (Zithromax) cho phép uống 1 lần/ngày và thời gian điều trị ngắn. FDA chấp thuận 5 ngày azithromycin như là thuốc hàng thứ hai trong điều trị streptococcal pharyngitis. Azithromycin có tác dụng phụ trên dạ dày ruột thấp, thời gian điều trị 3-4 ngày thì hiệu quả như 10 ngày dùng penicillin V. Tuy nhiên, giá thành đắt, và hiệu quả trong ngăn ngừa thấp khớp cấp thì không biết.
* Cephalosporins:
      Điều trị 10 ngày với một cephalosporin cho thấy ưu việt hơn penicillin trong diệt liên cầu beta tan huyết nhóm A. Phân tích sau 19 thử nghiệm đối chiếu cho thấy tỉ lệ điều trị khỏi tổng cộng của cephalosporins là 92%, so với 84% của penicillin (P<0.0001).
     Cephalosporins có phổ kháng khuẩn rộng hơn penicillin V. Không giống penicillin, cephalosporin thì đề kháng với beta-lactamase do vi sinh vật tiết ra. Thế hệ đầu tiên của cephalosporin như cefa-droxil và cephalexin thì đc ưa dùng hơn thế hệ thứ hai và thứ 3, bởi vì nó có phổ kháng khuân hẹp hơn.
    Do khả năng phản ứng chéo, nên bệnh nhân có nhạy cảm tức thì với penicillin không nên được điều trị với một cephalosporin. Cephalosporin cũng đắt. Do đó, những thuốc này thường đc dành cho bệnh nhân với bị lại hoạc tái phát streptococcal pharyngitis .
* Amoxicillin-Clavulanate:
     Thường dùng để điều trị streptococcal pharyngitis tái phát. Tác dụng không mong muốn chính của nó là đi ngoài. Và thuốc thì đắt.
5. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI NHIỄM:
     Trong vài ngày sau khi kết thúc kháng sinh, một lượng nhỏ bệnh nhân tái lại các triệu chứng của viêm họng cấp, với nhiễm khuẩn được xác định bởi các test cận lâm sàng. Những bệnh nhân này, hoạc bị tái phát, hoạc tái nhiễm. Các giả thuyết thất bại gồm: không tuân thủ điều trị, tái phơi nhiễm,vi khuẩn tiết beta-lactamase, sự ức chế của hệ miễn dịch với kháng sinh, và kháng penicillin.
Không phải tất cả mọi điều trị thất bại nên được quản lí giống nhau. Trên một bệnh nhân tái phát, nên tìm xem trong gia đình bệnh nhân có người mang mầm bệnh không triệu chứng không, nếu có phải điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ với liệu trình 10 ngày penicillin nên đề nghị một liệu pháp thay thế, như là tiêm bắp penicillin hoạc macrolide hay cephalosporin một lần/ngày. Bệnh nhân thất bại lâm sàng nên được điều trị bằng một kháng sinh không bị bất hoạt bởi sinh vật tiết beta-lactamase. Amoxicillin-clavulanate potassium, cephalosporins và macrolides đc sử dụng ở những trường hợp này.

Nguồn:   http://www.aafp.org/afp/2001/0415/p1557.html#abstract

Sơ đồ hướng dẫn thực hành lâm sàng:

TĂNG CÁC CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

   Liver function tests (LFTs - các xét nghiệm chức năng gan) thì thường được dùng trong lâm sàng để sàng lọc bệnh gan, kiểm soát sự tiến triển của bệnh đã biết, và kiểm soát ảnh hưởng của các thuốc nguy cơ gay độc cho gan.
    Hay được sử dụng nhất gồm: aminotransferases, alkaline phosphatase, bilirubin, và thời gian prothrombin. Aminitransferases như alaline aminotransferases (ALT hay GPT) và aspartate aminotransferases (AST hay GOT), đo nồng độ của các men trong tế bào gan rò vào trong máu và như một chất chỉ thị cho tổn thương tế bào gan. Alkaline phosphatase (AP), gama-glutamyl transpeptidase (GGT), và bilirubin như các chất chỉ thị cho chức năng mật và chứng ứ mật. Albumin và prothrombin phản ánh chức năng tổng hợp của gan.
     AST và ALT bình thường <30-40 units/l. Tăng trên 8 lần của giới hạn trên phản ánh tình trạng viêm gan virus cấp, viêm gan thiếu máu cục bộ (ischemic hapatitis), hay thuốc hoạc toxin gây tổn thương gan. Tuy nhiên, thường gặp hơn bệnh nhân với viêm gan virus cấp, là những bệnh nhân vời tăng trung bình mạn tính aminotransferases, hay AST và ALT <250 units/l hơn 6 tháng. Tăng trung bình mạn tính các transaminrases thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 (ĐTĐ typ 2). Bài này sẽ xem lại về sinh lý bệnh, tỉ lệ mắc, nguyên nhân, và liệu pháp dùng thuốc liên quan ĐTĐ typ 2 với tăng LFTs.

1. CÁC GIẢ THUYẾT ĐẰNG SAU SỰ TĂNG LFTs Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2:
     Gan giúp duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu ở cả lúc đói và sau ăn. Mất ảnh hưởng tác dụng của insulin trên gan dẫn đến sự phân hủy glycogen, tăng sản xuất glucose ở gan. Bất thường dự trữ triglicerid và phân hủy lipid trong các mô nhạy cảm insulin như gan là sự biểu lộ sớm của các tình trạng đặc trưng bởi sự kháng insulin và có thế phát hiện sớm hơn tăng đường máu lúc đói. Các yếu tố di truyền, môi trường, và chuyển hóa cùng sự nối tiếp của các sự kiện dẫn tới kháng insulin, tuy nhiên, vần chưa hiểu biết hết.
     Trong các mẫu động vật, tăng mạn tính insulin máu đã được tìm thấy dẫn đến gan kháng tương đối insulin. Điều này đặc trưng bởi sự suy của insulin để báo hiệu tăng receptor insulin substrate-2. Sư điều hòa tăng của điều hòa sterol yếu tố gắn protein 1c  (stetol regulatory element-binding protein 1c [SREBP-1c]) cũng xuất hiện, dẫn đến tăng tổng hợp lipid. Mặc dù sự điều hòa giảm của thụ cảm thể insulin subtrate-2 trung gian ra hiệu con đường kháng insulin, sự điều hòa tăng cua SREBP-1c và sau đó một lần nữa kích thích tổng hợp lipid trong gan làm tăng triglicerid trong tế bào gan, đẩy nhanh gan nhiễm mỡ. Điều đó cũng tăng tổng hợp và bài tiết VLDL. Do đó, tăng insulin máu có thể trực tiếp dẫn đến gan kháng insulin liên quan với thay đổi mỡ. Sự tăng quá mức của acid béo tự do đã được tìm thấy trong tình trạng kháng insulin và biết trực tiếp gây độc tế bào gan. Các cơ chế giả định bao gồm phá hủy màng tế bào khi nồng độ cao, rối loạn chức năng ti thể, hình thành độc tố toxin, và sự kích hoạt và ức chế các bước chìa khóa trong điều hòa chuyển hóa. Sự giải thích khác cho tăng transaminases trong tình trạng kháng insulin bao gồm, stress chất oxy hóa từ ảnh hưởng của lipid peroxidation, peroxysomal beta-oxidation, và tuyển mộ tế bào viêm. Tăng đề kháng insulin còn đặc trưng bởi tăng các cytokines tiền viêm như yếu tố hoại tử mô TNF-alpha, có thể góp phần làm tổn thương tế bào gan. Trong các nghiên cứu mở đầu, tăng tần xuất của polymorphism TNF-alpha-promoter đặc hiệu đã được tìm thấy trong các bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), đề xuất có thể liên quan di truyền hoạc thiên về gan nhiễm mỡ thấy ở tình trạng kháng insulin.
Các giả thuyết nêu trên tất cả đóng góp tăng transaminates do trực tiếp tổn thương tế bào gan. Cũng có giả thuyết rằng tăng ALT, một enzym tổng hợp glucose sự sao chép gene của nó bị chặn bởi insulin, có thể chỉ ra một sự suy yếu trong insulin tín hiệu hơn là tổn thương tế bào gan đơn thuần

2. VIÊM GAN VIRUS C VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2:
     Viêm gan virus C (HCV), nguyên nhân hàng đầu của bệnh gan tại Mỹ, là một yếu tố dự báo độc lập của ĐTĐ typ2. bệnh nội tiết hay gặp nhất thậm chí ở bệnh nhân không xơ gan. Bệnh nhân ĐTĐ typ2 có tỉ lệ mắc HCV cao hơn. Khi so sánh 176 bệnh nhân ĐTĐ typ2 với 6172 người hiến màu tương ứng cho các yếu tố nguy cơ cao đã được thừa nhận của nhiễm HCV, có tỉ lệ cao hơn của nhiễm HCV với những bệnh nhân ĐTĐ (11.5 vs 2.5%, P<0.001). Những bệnh nhân ĐTĐ nhiễm HCV, 72.3% có tăng bất thường LFTs, so sánh với 27.7% của những bệnh nhân ĐTĐ không có bằng chứng nhiễm HCV (P<0.001). Điều này đề xuất rằng bất kì bệnh nhân ĐTĐ nào có tăng LFTs cần sàng lọc HCV.

 3. STATINS CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP2 VỚI TĂNG TRANSAMINASES :
     Trong nghiên cứu bảo vệ tim (Heart protection Study) của 20,536 bệnh nhân nguy cơ cao với bệnh lý tim mạch, bao gồm những người có ĐTĐ, tỉ lệ tăng ALT lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn bình thường trên là 1.8% trong nhóm simvastatin và 1.6% trong nhóm giả dược, Đây là một sự khác nhau không đáng kể. Trong nhóm thử nghiệm pravastatin trong những người cao tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch (PROSPER), chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm Pravastatin và 1 bệnh nhân trong nhóm giả dược có tăng ALT hoạc AST trên 3 lần giới hạn bình thường cao. Không bệnh nhân nào bị tiêu cơ vân (rhabdomyolysis). 36 bệnh nhân trong nhóm Pravastatin có đau cơ, so sánh với 32 bệnh nhân trong nhóm giả dược.
     Liệu pháp liều cao statin liên quan vời tăng tần xuất bất thường LFTs, mặc dù nói chung vẫn còn tương đối hiếm xảy ra. Trong thử nghiệm điều trị tới các mục tiêu mới , những bệnh nhân với bệnh tim mạch lâm sàng ngẫu nhiên dùng 10 hay 80 mg atorvastatin. Tỉ lệ mắc tăng ALT, AST, hoạc cả hai dai dẳng (được định nghĩa khi hai lần đo liên tiếp thu được cách nhau 4-10 ngày mà tăng lớn hơn 3 lần giá trị bình thường cao) tương ứng là  0.2 và 1.2%, (P<0.001).
    Do những nghiên cứu lớn trên, những khuyến cáo hiện tại từ the American College of Physicians đế xuất rằng những bệnh nhân ĐTĐ typ2 với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên uống một loại statin để ngăn ngừa nguyên phát các biến chứng mạch máu lớn. Những bệnh nhân này không cần theo dõi định kỳ LFTs khi dùng statin trừ khi có nền bất thường LFTs, bệnh cơ, hoạc uống các thuốc khác mà có thể tăng nguy cơ tác dụng phụ.
    Với những bệnh nhân ĐTĐ với nền transaminases <3 lần giới hạn bình thường cao, không có chống chỉ định để bắt đầu, tiếp tục, hoạc tăng liệu pháp statin miễn là những bệnh nhân này được kiểm soát cẩn thận. Tần xuất kiểm soát ở những bệnh nhân này còn đang tranh luận. Cũng có tranh luận có hay không tăng transaminase trong liệu pháp statin thậm chí cấu thành đúng nhiễm độc gan. Với bệnh nhân >40 tuổi, và chắc chắn có nhiều yếu tố nguy cơ hoạc đã có bệnh lý tim mạch, nguy cơ tiềm tàng của liệu pháp statin từ viễn cảnh của nhiễm độc gan bị vượt xa bởi lợi ích đã được chứng minh giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch.

5. KẾT LUẬN:
     Những bệnh nhân ĐTĐ typ2 có tỉ lệ mắc LFTs bất thường cao hơn so với người không bị ĐTĐ typ 2, bất thường hay gặp nhất là tăng ALT. Bất kì bệnh nhân ĐTĐ mà xét nghiệm có tăng mạn tính nhẹ ALT, hay tăng ALT nhỏ hơn hoạc bằng 250 units/l lớn hơn 6 tháng nên sàng lọc các nguyên nhân có thể điều trị của bệnh gan mạn tính, đặc biệt là viêm gan B, viêm gan C, hemochromatosis (bệnh thừa sắt), mà đã thấy tăng tỉ lệ trong bệnh nhân ĐTĐ typ2. Những bệnh nhân mà tiền sừ và khám xét không nâng cao sự nghi ngờ của các nguyên nhân khác gây tăng LFTs, như thuốc, rượu, tự miễn, nguyên nhân chuyển hóa, hoạc nguyên nhân di truyền, và những bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh gan trầm trọng, sự tăng như bilirubin hoạc giảm albumin, các kiểm tra chẩn đoán xa hơn thì có thể không cần đến.
     Kiểm tra thường xuyên LFTs trong bệnh nhân ĐTĐ typ2 nên làm tại thời điểm bắt đầu dùng thuốc và nếu bệnh nhân phát triển các triệu chứng làm tăng lo ngại về suy gan. Xa hơn nữa, kiểm tra định kì sẽ phải dựa trên đánh giá lâm sàng, nên nhớ rằng tăng transaminases không luôn luôn tương quan với thay đổi mô bệnh học trong gan. Tăng ALT trong khoảng 3 lần giá trị bình thường cao không phải là một chống chỉ định cho bắt đầu bất kì thuốc uống hạ đường máu nào, hoạc thuốc giảm mỡ máu. Trái lại, thuốc hạ đường máu thường làm giảm ALT khi mục kiểm soát đường máu chặt chẽ đạt được. 

CẢM LẠNH - COMMON COLD

1.TỔNG QUAN:

      Cảm lạnh, hay viêm nhiễm đường hô hấp trên, là một trong những nguyên nhân hàng đầu đi khám bác sỹ. Nguyên nhân thường do các chủng virus, điều trị cảm lạnh chỉ là điều trị triệu chứng. Kháng sinh không hiệu quả ở cả người lớn và trẻ em. Ở trẻ em, nguy cơ có hại tiềm ẩn và không có lợi ích khi điều trị bằng các thuốc ho và lạnh không cẩn kê đơn ( over-the-counter -- OTC). Do đó những loại thuốc này không nên dùng cho trẻ < 4 tuổi. Các thuốc thường dùng khác như corticoid hít, corticoid uống,Echinacea cũng không có hiệu quả trên trẻ em. Các thuốc cải thiện triệu chứng ở trẻ em bao gồm vapor rub (một loại dầu bôi có bạc hà), zinc sulfat, chiết xuất Pelargonium sidoides (geranium), mật kiều mạch (tam giác mạch). Phòng bệnh bằng men vi sinh (probiotics), zinc sulfat, rửa mũi bằng nước muối sinh lý, và thảo dược Chizukit giảm tỉ lệ cảm lạnh ở trẻ em. Với người lớn, antihistamines, corticoid đường mũi, codeine, rửa mũi nước muối, vá sông hơi thì không hiệu quả trong giảm triệu chứng cảm lạnh. Pseudoephedrin, phenylephrin, ipratropium hít, zinc (acetat hoạc glucozonat) làm giảm khiêm tốn độ nặng và thời gian bệnh ở người lớn.Thuốc giảm đau chống viêm nonSteroid và các triết xuất thảo dược , cải thiện triệu chứng ở người lớn. Dùng tỏi để phòng bệnh có thể giảm tần số mắc ở người lớn, nhưng không có hiệu quả trong giảm thời gian bị bệnh. Rửa tay để giảm sự lan rộng của virus gây cảm lạnh. Dùng Vitamin C phòng bệnh giảm kém triệu chứng và thời gian ở cả người lớn và trẻ em.
    Nguyên nhân hay gặp nhất là do rhinovirus. Các virus này tập trung trong các chất tiết của mũi, dễ dàng lây truyền qua hắt hơi, ho, sỉ mũi. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm: sốt, ho, chảy mũi, tắc mũi, đau họng, và đau cơ. Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng của cảm lạnh vào tất cả các mùa.
Cạm lạnh sẽ tự giới hạn, thường lâu nhất là 10 ngày; do đó điều trị thì trực tiếp vào giảm triệu chứng hơn là điều trị nguyên nhân.
     Thuốc lạnh và ho đừng trong top 20 chất dẫn đầu dẫn đến cái chết trong trẻ em dưới 5 tuổi. Năm 2008, FDA khuyến cáo rằng những thuốc ho và lạnh OTC tránh dùng cho trẻ nhỏ hơn 2 tuổi. Sau khi xóa bỏ các thuốc ho và lạnh OTC cho trẻ em, Số lượng những ca cấp cứu do tác dụng phụ của thuốc đã giảm một nửa ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi. Các nhà sản xuất cũng tự nguyện thay đổi nhãn sản phẩm để chỉ ra rằng chúng nên tránh dùng ở trẻ <4 tuổi.

2.CÁC KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH LÂM SÀNG:

• Kháng sinh không nên dùng để điều trị triệu chứng cảm lạnh ở cả người lớn và trẻ em.  A
• Các thuốc lạnh và ho OTC không nên dùng cho trẻ em nhỏ hơn 4 tuổi bởi vì nguy cơ gây hại và thiếu lợi ích. B
• Điều trị vời buckwheat honey (mật kiều mạch-tam giác mạch), triết xuất Pelargonium sidoides, rửa mũi nước muối , vapor rub, hoạc zinc sulfat có thể giảm triệu chứng cảm lạnh ở trẻ em. B
• Codeine thì không hiệu quả với ho ở người lớn. A
• Đơn trị liệu antihistamin không triệu chứng cảm lạnh ở người lớn. A
• Các thuốc thông mũi, hoạc phối hợp thuốc thông mũi với antihistamine, và ipratropium (Atrovent) trong mũi cỏ thể cải thiện triệu chứng ở người lớn. B
• Thuốc giảm đau chống viêm không steroid giảm đau thứ phát do viêm nhiễm đường hô hấp trên ở người lớn. A

3 CÁC LIỆU PHÁP KHÔNG HIỂU QUẢ ĐIỀU TRỊ CẢM LẠNH Ở TRẺ EM:

• Các kháng sinh: không có khác biệt trong sự kéo dài của triệu chứng với cảm lạnh hoạc viêm mũi nhầy mủ (purulent rhinitis) so sánh với giả dược (placebo)
• Carbosystein: không khác nhau đáng kể trong ho, khó thở hoạc sức khỏe chung so với giả dược.
• Dextromethorphan: không ưu việt hơn placebo trong ho về đêm hoạc chất lượng giâc ngủ ở trẻ hay bố mẹ.
• Diphenhydramine;  không ưu việt hơn placebo trong ho về đêm hoạc chất lượng giâc ngủ ở trẻ hay bố mẹ.
• Corticosteroid liều thấp đường mũi: không giảm số lần yêu cầu corticosteroid uống, số lần cấp cứu và nhập viện, tần số của sự khò khè, hay thời gian của mỗi lần cảm lạnh.
• Prednisolone uống: không khác nhau đáng kể trong thời gian nằm viện, trung bình 7 ngày theo như cha mẹ báo cáo, hoạc vào lại viện vì khó thở trong vòng 1 tháng so với placebo.
• OTC antihistamin: không hiệu quả hơn placebo với ho.
• OTC antihistamin + thuốc làm thông mũi: không hiệu quả hơn placebo với ho.
• Thuốc chống ho OTC: không hiệu quả hơn placebo với ho.
• Thuốc chống ho OTC + thuốc giãn phế quản: không hiệu quả hơn placebo với ho.
• Vitamnin C: chưa được nghiên cứu trên trẻ em.

Nguồn: http://www.aafp.org/afp/2012/0715/p153.html

Bài 6: SPONTANEOUS ABORTION - XẢY THAI TỰ PHÁT

     Khoảng 3/4 các ca xảy thai tự phát (spontaneous abortions) xuất hiện trước 16 tuần, trong số đó, 3/4 trước 8 tuần. Và tỉ lệ chung khoảng 20% trong số các phụ nữ đã được chẩn đoán có thai bị xảy.

Hơn 60% xảy thai tự phát do sai sót nhiễm sắc thể vì các yếu tố của người bố hoạc người mẹ; khoảng 15% liên quan đến chấn thương, nhiễm khuẩn, chế độ ăn không đầy đủ, bệnh đái tháo đường, nhược giáp, hội chứng kháng thể lupus anticoagulant-anticardiolipin-antiphospholipid, hoạc dị dạng giải phẫu,... của người mẹ.
     Không có bằng chứng tin cậy nào chỉ ra rằng xảy thai có thể gây ra bởi kích thích tinh thần như: hoảng sợ, bực tức, đau buồn, lo lắng, quá mức. Khoảng 1/4 các ca, nguyên nhân xảy thai không xác định được. Không có bằng chứng nào chỉ ra rằng tiếp xúc với các sóng vô tuyến hay trường điện từ làm tăng nguy cơ xảy thai.
     Cần phân biệt giữa những phụ nữ với tiền sử yếu cổ tử cung (incompetent cervix) với những phụ nữ xảy thai sớm. Về nét đặc trưng, incompetent cervix biểu hiện như dãn cổ tử cung im lặng ( ví dụ, với mức co thắt tử cung rất ít) trong tam cá nguyệt 2. Những phụ nữ với incompetent cervix thường biểu hiện với dãn đáng kể cổ tử cung ( 2cm hoạc hơn) và rất ít triệu chứng. Khi cổ tử cung đạt 4cm hay lớn hơn, kích thích tử cung co thắt hoạc gây vỡ màng ối thứ phát do giãn cổ tử cung nhiều. Điều đó không làm thay đổi chẩn đoán ban đầu. Các yếu tố dẫn đến incompetent cervix như một tiền sử của incompetent cervix với lần mang thai trước, phẫu thuật cổ tử cung, tổn thương cổ tử cung, tiếp xúc diethylstilbestrol (DES), và bất thường giải phẫu cổ tử cung. Trước hoạc trong ba tháng đầu, không có phương pháp nào để xác định liệu rằng cổ tử cung sẽ yếu. Sau 14-16 tuần, siêu âm có thể dùng để đánh giá giải phẫu bên trong của phần thấp tử cung và cổ tử cung về bất thường hinh phễu hoạc ngắn phù hợp với incompetent cervix.

TRIỆU CHỨNG
A. Các triệu chứng và dấu hiệu:
1. Threatened abortion (dọa xảy thai)
     Xuất hiện chảy máu hoạc đau bụng, nhưng thai kì vẫn tiếp tục. Cổ tử cung không dãn.
2. Inevitable abortion ( sảy thai không tránh được):
     Cổ tử cung giãn, màng ối có thể đã vỡ, nhưng các sảm phẩm của thụ thai chưa chảy ra. Đau bụng và chảy máu dai dẳng, và sự chảy ra của các sảm phẩm thu thai xem như chắc chắn xảy ra.
3. Complete abortion (sảy thai hoàn toàn):
Các sản phẩm của thụ thai đã bị tống ra hoàn toàn. Bớt đau, nhưng chảy máu nhẹ có thể dai dẳng.
Ống cổ tử cung đã đóng.
4. Incomplete abortion ( sảy thai không hoàn toàn):
Cổ tử cung đã giãn. Vài phần sản phẩm của thụ thai (thường là nhau) còn trong tử cung). Chỉ đau nhẹ, nhưng chảy máu thì dai dẳng và thường nặng.
5. Missed abortion ( thai lưu):
Thai kì đã ngừng phát triển, nhưng cái thai chưa bị đào thải. Các triệu chứng mang thai biến mất. Có thể có dịch âm đạo nâu nhưng không kích thích chảy máu. Đau không phát triển. Cổ tử cung nửa chắc và mở nhẹ; tử cung trở nên nhỏ hơn và mềm bất thường; màng phụ bình thường.
B. Xét nghiệm:
Các tét mang thai thấp hoạc giảm nồng đọ hCG. Công thức máu nên được thực hiệ nếu chảy máu nhiểu. Xác định mẫu Rh, và globulin miễn dịch Rho(D) nếu Rh-âm tính. Tất cả các mô lấy lại nên được đánh giá bởi nhà bệnh học và có thể gửi làm phân tích gene với một số trường hợp.
C. Siêu âm:
Túi thai có thể xác định được vào 5-6 tuần từ chu kì kinh cuối, phôi lúc 6 tuần, và tim thai lúc 6-7 tuần bằng siêu âm ngả âm đạo. Thao dõi định kì thường yêu cầu để đánh giá thay đổi kích thước của phôi. Túi thai nhỏ, không đều không có phôi phù hợp với đúng thời gian là chẩn đoán của một thai kì bất thường.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cháy máu do xảy thai với thai trong tử cung cần phân biệt với những chảy máu bất thường của thai ngoài tử cung và chảy máu không rụng trứng ở một phụ nữ không có thai. Chảy máu lẫn lông nhung phù gợi ý chửa trứng.
ĐIỀU TRỊ:
A. Biện pháp chung:
1. Dọa xảy:
Bệnh nhân nên nghỉ ngơi tại giường 24h-48h hạn chể dần các hoạt động hàng ngày, kiêng giao hợp và thụt rửa. Điều trị bằng hormon là chống chỉ định. Khánh sinh chỉ nên dùng khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.
2. Thai lưu:
Tên gọi này hướng tới số phận của cái thai và chọn cách kết thúc cũng như thời gian kết thúc thai kì bởi bệnh nhân và bác sỹ. Có thể dùng thuốc hoạc thủ thuật, mỗi phương pháp có nguy cơ và lợi ích riêng. Gây kết thúc thai kì trong 3 tháng đầu bằng prostaglandins (ví dụ misoprostol đặt âm đạo hoạc uống liều 200-800 mcg) kết hợp với một kháng progesteron (ví dụ : mifepristone 600mg uống) thì an toàn, hiệu quả, ít can thiệp, và riêng tư hơn can thiệp thủ thuật.; tuy nhiên, nếu không thành công hoạc nếu chảy máu nặng, can thiệp thủ thuật (nong và nạo) có thể cần đến. Bệnh nhân phải được tư vấn về các lựa chọn khác.
B. Biện pháp phẫu thuật:
1. Sảy thai không hoàn toàn hoạc sảy thai không tránh được:
Lấy bỏ ngay lập tức bất kì sản phẩm nào của thai còn trong buồng tử cung để chấm dứt chảy máu và dự phòng nhiễm khuẩn. Giảm đau và gây tê cổ tử cung, sau đó thăm tử cung với dụng cụ kẹp trứng hoạc hút buồng tử cung. Có thể cần gây tê tại chỗ.
2. Khâu cổ tử cung và hạn chế vận động:
Khâu cổ tử cung là một phương pháp điều trị incompetent cervix, nhưng phải xác định được thai sống trong tử cung trước khi làm phẫu thuật.

Bài 5: PROGESTERON - ĐỒNG THUẬN VÀ KHÔNG ĐỒNG THUẬN

     Progesteron là một hormon liên quan với thai kì và chu kì kinh nguyệt.

     Nồng độ của progesteron tăng mỗi tháng sau khi rụng trứng, chuẩn bị niêm mạc tử cung cho việc mang thai. Trong một chu kì không mang thai, progesteron tăng sau rụng trứng và giảm ngay trước khi khi hành kinh.

     Khi mang thai, nồng độ progesteron phải tăng. Buồng trứng sản xuất phần lớn progesteron suốt hầu như ba tháng đầu, cuối cùng nhau thai sản xuất vào khoảng tuần thứ 10 của thai kì.

     Bởi vì progesteron đóng vai trò trong duy trì niêm mạc tử cung, một vài nhà nghiên cứu đã giả thuyết rằng nồng độ thấp progesteron trước khi xảy thai có thể đóng vai trò gây nên nó. Nhưng bổ sung progesteron có thật sự ngăn ngừa xảy thai hay không là một vấn đề tranh luận.

Tình trạng hiện tại:

     Không một tổ chức y tế nào khuyến cáo bổ sung progesteron với những phụ nữ mắc vấn đề về pha hoàng thể hay xảy thai tái diễn, ngoại trừ với những phụ nữ sử dụng "các công nghệ sinh sản" như là IVF (thụ tinh trong ống nghiệm).

     Không một nghiên cứu khoa học nào tìm ra bắng chứng rõ ràng rằng bổ sung progesteron ngăn ngừa xảy thai trong những phụ nữ không dùng các biện pháp sinh sản nhân tạo.

     Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra không có sự khác nhau trong tỉ lệ xảy thai khi so sánh phụ nữ bổ sung progesteron và không bổ sung.

Tất cả sự ồn ào đó là về cái gì?

     Nồng độ thấp progesteron thì đương nhiên liên quan đến xảy thai, nhưng lí do tại sao nó vẫn gây tranh cãi. Nồng độ rất thấp về lí thuyết có thể gây xảy thai nếu như tử cung chưa sẵn sàng cho việc mang thai, có lẽ vì buồng trứng có vấn đề không sản xuất đủ progesteron vì lí do nào đó.

     Về mặt khác, nhiều bác sỹ tin rằng nồng độ thấp progesteron chỉ đơn thuần nghĩa là một xảy thai sắp xảy đến vì một lí do khác. Với dòng suy nghĩ này, nồng độ thấp progesteron là dấu hiệu đầu tiên rằng thai kì đã bị hỏng vì một lí do nào đó, như là bất thường nhiễm sắc thể,... và việc dùng progesteron là vô ích.

     Hiện tại, không ai biết câu trả lời đúng, và chủ đề còn nhiều tranh cãi.

Những người đồng thuận:

     Một vài bác sĩ trong lâm sàng đã thấy những phụ nữ xảy thai tái diễn sau đó thành công sau khi bổ sung progesteron và họ tin rằng nó thật sự hiệu quả.

     Vài bác sỹ chỉ kê progesteron với những phụ nữ mà xét nghiệm progesteron thấp. Các bác sỹ mà dùng nó có thể nghĩ rằng các nghiên cứu hiện tại không sàng lọc bệnh nhân đầy đủ, vì nhiều nghiên cứu hiện tại không phân biệt nhóm phụ nữ có progesteron thấp với nhóm xảy thai vì một nguyên nhân khác.

     Nhóm bác sỹ khác lại có thể cảm thấy rằng bổ sung progesteron không gây bất kì nguy hại nào thậm chí là khi nó không có ích. Họ quyết định với triết lí rằng nếu progesteron không gây hại và có thể hữu ích, nên họ kê nó.

Về phía không đồng thuận:

     Các bác sỹ không kê progesteron có thể quan ngại rằng kê bất kì một loại thuốc nào không có chỉ định rõ ràng liệu có giúp ích - và họ có một nền tảng lịch sử vững vàng để nghĩ vậy. Do trong những năm 1950-1970, các bác sỹ kê một loại thuốc tên DES cho những bà bầu với ý nghĩ rằng nó có thể ngăn ngừa xảy thai, thuốc này sau đó xuất hiện nhiều bất thường hệ sinh dục ở trẻ em.

     Mặc dù nhiều thầy thuốc tin rằng progesteron thì an toàn, nhưng không thể nói trc được sau 10-20 năm có thể sẽ có nghiên cứu chỉ ra nguy cơ khi dùng bổ sung progesteron nhân tạo trong thai kì. Các bác sĩ sẽ cần thêm những hướng dẫn rõ ràng trước khi quyết định.

     Họ còn cho rằng, cho đến khi bằng chứng khoa học rõ ràng chứng minh hiệu quả thực sự, thì nồng độ progesteron thấp chỉ đơn thuần nghĩa là xảy thai sắp tới, và kê progesteron khi mà thai đã sắp đi đến xảy có thể làm chậm trễ sự bắt đầu của chảy máu.

     Trong những ca mà progesteron tưởng chừng có tác dụng. Thì những bác sỹ loại bỏ progesteron cho rằng những phụ nữ sảy thai tái diễn vẫn có tỉ lệ cao mang thai thành công thậm chí không điều trị gì. 

VẬY NÊN ĐỨNG Ở ĐÂU:
     Các bác sỹ có các quan điểm khác nhau về progesteron, vậy nên bạn có thể thấy một số thì kê nó cho mọi phụ nữ mà bị xảy thai tái diễn, số khác lại chỉ kê cho những phụ nữ có nồng độ progesteron thấp, vá còn số còn lại không bao giờ kê bổ sung progesteron (trừ trường hợp dùng các biện pháp sinh sản nhân tạo).
     Sự thật là không một ai biết bổ sung progesteron có hiệu quả hay không, và không có liều nào của progesteron tạo nên sự khác biệt về hiệu quả cuối cùng của những phụ nữ mà bị sảy thai do bất thường nhiễm sắc thể hoạc những nguyên nhân tương tự.
     Bổ sung progesteron thì có thể an toàn. Không ai có bằng chứng rằng nó có thể gây hại. Nếu bác sỹ của bạn khuyên bạn dùng progesteron, thảo luận bất cứ lo ngại nào bạn có cân nhắc cả hai mặt để đưa ra quyết định của bạn. Tương tự, nếu như bắc sỹ của bạn không để nghị bạn dùng progesteron, cân nhắc lí do tại sao trước khi quyết định về chăm sóc tương lai của bạn.

Nguồn: https://www.verywell.com/using-progesterone-to-prevent-miscarriages-2371839

Bài 4: PROGESTERON KHÔNG NGĂN NGỪA XẢY THAI TÁI DIỄN

Dưới đây là một nghiên cứu mới được đăng trên medscape ngày  25/11/2015 .

Progeteron đặt âm đạo trong 3 tháng đầu thai kì với xảy thai tái diễn (recurrent miscarriage) không rõ nguyên nhân không làm tăng tỉ lệ trẻ sống hay cải thiện sự sống trẻ sơ sinh, theo như một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên  có đối chứng kiểm soát mới.

Xảy thai không ró nguyên nhân có liên quan tới bất lợi lâm sàng to lớn và hậu quả tâm lý cho người phụ nữ và gia đình họ. Nhiều chiến lược chữa bệnh khác nhau nhằm nâng cao tỉ lệ sinh đẻ trong số những phụ nữ đã được đánh giá, nhưng không có biện pháp hiệu quả được xác nhận.

 Arri Coomarasamy, MB, ChB, MD, từ the College of Medical and Dental Sciences, đại học Birmingham, United Kingdom, và các đồng nghiệp báo cáo nghiên cứu của họ trọng bài báo xuất bản vào 26 tháng 11 của tạp chí y học Anh Quốc ( the New England Journal of Medicine).

Các nhà nghiên cứu định nghĩa xảy thai tái diễn không rõ căn nguyên khi xảy thai liên tiếp hoạc không liên tiếp lớn hơn hoạc bằng 3 lần trong ba tháng đầu thai kì. Nghiên cứu dùng Progesteron trong xày thai tái diễn (PROMISE) bao gồm tổng số 836 phụ nữ có thai tự nhiên trong vòng 1 năm tuyển vào nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu ngẫu nhiên phân chia những phụ nữ đặt âm đạo Progesteron 400mg (n=404) và giả dược – placebo(n= 432) 2 lần/ngày, bắt đầu không muộn hơn 6 tuần và kết thúc tại tuần 12 của thai kì.

Kết quả chính của nghiên cứu là trẻ sống sau 24 tuần thai kì. Tỉ lệ trẻ sống sau 24 tuần là 65,8%( 262 trong 398) trong nhóm đặt Progesteron, và 63,3% (271 trong 428) trong nhóm đặt giả dược. tỉ lệ tương quan 1.04 ; khoảng tin cậy 95%; 0.94 – 1.15; khác nhau tỉ lệ tuyệt đối 2.5 phần trăm điểm; 95% CI,- 4.0 đến 9.0).

Tỉ lệ của có thai lâm sàng ( tại 6 – 8 tuần), thai kì tiến triển ( tại 12 tuần), thai ngoải tử cung, xảy thai, thai lưu, và các hậu quả sơ sinh thì không khác nhau đáng kể giữa 2 nhóm, và cũng không khác nhau giữa tuổi thai trung bình tại thời điểm xẩy.

Trong hai nhóm được tổng hợp, 533 phụ nữ tiến triển đến thai sống sau 24 tuần, và 10 (3.8%) của 262 phụ nữ trong nhóm dùng Progesteron và 10 (3.7%) của 271 phụ nữ trong nhóm dùng giả dược đã đẻ trước 34 tuần ( nguy cơ tương đối, 1.03; 95% CI, 0.44 - 2.45).

Tỉ lệ các sự kiện không mong muốn thì không khác nhau đáng kể giữa hai nhóm.

“ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra không tăng đáng kể trong tỉ lệ thai sống với sự dùng progesterone đặt âm đạo ở ba tháng đầu thai kì trong số những phụ nữ bị xảy thai tái diễn”. các tác giả kết luận. “ các kết quả của chúng tôi không ủng hộ nghiên cứu trước kia của một tạp chí  Cochrane đã đề xuất lợi ích của liệu pháp progesterone ở 3 tháng đầu trong những phụ nữ xảy thai liên tiếp”.

Các can thiệp không nhắm vào sự bất thường thì hiếm khi có hữu ích:

“ Có ba bài học quan trọng mà chúng ta học được từ nghiên cứu này ” , Zev Williams MD, PhD, giám đốc, chương trình cho xảy thai sớm và xảy thai tái diễn, Phó giáo sư  sản phụ khoa và sức khỏe phụ nữ, Albert Einstein, học viện nội khoa, trung tâm y học Montefiore , Bronx, New York, nói với Medscape Medical News. ( Dr Williams không liên quan trong nghiên cứu) .

Ông nói: “Đầu tiên là trong nhóm nguy cơ thấp được sàng lọc và kiểm soát đúng, thậm chí sau 2 lần xẩy, cơ hội để có một thai kì thành công thì rất tốt, lớn hơn 60%. Điểm quan trọng thứ hai là trong nhóm nguy cơ thấp và đươc kiểm soát này, bổ sung Progesteron đường âm đạo không bảo vệ được xảy thai trong tương lai,”

“Điểm cuối cùng nghiên cứu này nhắc nhở rằng thật dễ dàng để sai lầm tin tưởng rằng một liệu pháp là hữu ích, khi mà hơn 60% những phụ nữ mà trải qua 3 hoạc hơn số lần xảy thai sau đó có một thai kì khỏe mạnh, và do đó chúng ta cần thận trọng để thực hành lâm sàng điều trị dựa trên bằng chứng và tránh các can thiệp, đặc biệt can thiệp mà có thể gây nguy hiểm tiềm tàng, và chỉ có các báo cáo nhỏ rằng thành công” . Ông giải thích.

Ông nói thêm rằng: “ Nhìn chung, chúng ta tìm ra rằng khi quản lí xảy thai tái diễn, có trường hợp “bình thường” hoạc “không bình thường”, nhưng không có “hoàn toàn bình thường”. Nếu một sự bất thường được xác định, như là bệnh tuyến giáp hoạc tử cung dị dạng, nó nên được chữa trị. Còn những can thiệp không hướng vào sự bất thường thì hiếm khi hiệu quả mà còn có hại.”

“Nghiên cứu làm nổi bật lên sự quan trọng then chốt của nghiên cứu di truyền học mô xảy thai về bất thường bội nhiễm. Nếu như tìm ra bất thường bội nhiễm trong mẫu xảy thai và cha mẹ không mang gen bất thường, tiên lượng cho các thai kì sau thì rất tốt, trong khi nếu mô xảy thai mà bình thường bội nhiễm, cần đánh giá cẩn thận cho các nguyên nhân khác gây xảy thai”. Ông kết luận.

                      Nguồn http://www.medscape.com/viewarticle/855078

Vậy là có một số nghiên cứu nhỏ trước đó chỉ ra rằng progesteron có cải thiện với những trường hợp xảy thai tái diễn, nhưng nghiên cứu này đã bác bỏ ngay cả điều đó