Liver function tests (LFTs - các xét nghiệm chức năng gan) thì thường được dùng trong lâm sàng để sàng lọc bệnh gan, kiểm soát sự tiến triển của bệnh đã biết, và kiểm soát ảnh hưởng của các thuốc nguy cơ gay độc cho gan.
Hay được sử dụng nhất gồm: aminotransferases, alkaline phosphatase, bilirubin, và thời gian prothrombin. Aminitransferases như alaline aminotransferases (ALT hay GPT) và aspartate aminotransferases (AST hay GOT), đo nồng độ của các men trong tế bào gan rò vào trong máu và như một chất chỉ thị cho tổn thương tế bào gan. Alkaline phosphatase (AP), gama-glutamyl transpeptidase (GGT), và bilirubin như các chất chỉ thị cho chức năng mật và chứng ứ mật. Albumin và prothrombin phản ánh chức năng tổng hợp của gan.
AST và ALT bình thường <30-40 units/l. Tăng trên 8 lần của giới hạn trên phản ánh tình trạng viêm gan virus cấp, viêm gan thiếu máu cục bộ (ischemic hapatitis), hay thuốc hoạc toxin gây tổn thương gan. Tuy nhiên, thường gặp hơn bệnh nhân với viêm gan virus cấp, là những bệnh nhân vời tăng trung bình mạn tính aminotransferases, hay AST và ALT <250 units/l hơn 6 tháng. Tăng trung bình mạn tính các transaminrases thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ2 (ĐTĐ typ 2). Bài này sẽ xem lại về sinh lý bệnh, tỉ lệ mắc, nguyên nhân, và liệu pháp dùng thuốc liên quan ĐTĐ typ 2 với tăng LFTs.
1. CÁC GIẢ THUYẾT ĐẰNG SAU SỰ TĂNG LFTs Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2:
Gan giúp duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu ở cả lúc đói và sau ăn. Mất ảnh hưởng tác dụng của insulin trên gan dẫn đến sự phân hủy glycogen, tăng sản xuất glucose ở gan. Bất thường dự trữ triglicerid và phân hủy lipid trong các mô nhạy cảm insulin như gan là sự biểu lộ sớm của các tình trạng đặc trưng bởi sự kháng insulin và có thế phát hiện sớm hơn tăng đường máu lúc đói. Các yếu tố di truyền, môi trường, và chuyển hóa cùng sự nối tiếp của các sự kiện dẫn tới kháng insulin, tuy nhiên, vần chưa hiểu biết hết.
Trong các mẫu động vật, tăng mạn tính insulin máu đã được tìm thấy dẫn đến gan kháng tương đối insulin. Điều này đặc trưng bởi sự suy của insulin để báo hiệu tăng receptor insulin substrate-2. Sư điều hòa tăng của điều hòa sterol yếu tố gắn protein 1c (stetol regulatory element-binding protein 1c [SREBP-1c]) cũng xuất hiện, dẫn đến tăng tổng hợp lipid. Mặc dù sự điều hòa giảm của thụ cảm thể insulin subtrate-2 trung gian ra hiệu con đường kháng insulin, sự điều hòa tăng cua SREBP-1c và sau đó một lần nữa kích thích tổng hợp lipid trong gan làm tăng triglicerid trong tế bào gan, đẩy nhanh gan nhiễm mỡ. Điều đó cũng tăng tổng hợp và bài tiết VLDL. Do đó, tăng insulin máu có thể trực tiếp dẫn đến gan kháng insulin liên quan với thay đổi mỡ. Sự tăng quá mức của acid béo tự do đã được tìm thấy trong tình trạng kháng insulin và biết trực tiếp gây độc tế bào gan. Các cơ chế giả định bao gồm phá hủy màng tế bào khi nồng độ cao, rối loạn chức năng ti thể, hình thành độc tố toxin, và sự kích hoạt và ức chế các bước chìa khóa trong điều hòa chuyển hóa. Sự giải thích khác cho tăng transaminases trong tình trạng kháng insulin bao gồm, stress chất oxy hóa từ ảnh hưởng của lipid peroxidation, peroxysomal beta-oxidation, và tuyển mộ tế bào viêm. Tăng đề kháng insulin còn đặc trưng bởi tăng các cytokines tiền viêm như yếu tố hoại tử mô TNF-alpha, có thể góp phần làm tổn thương tế bào gan. Trong các nghiên cứu mở đầu, tăng tần xuất của polymorphism TNF-alpha-promoter đặc hiệu đã được tìm thấy trong các bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), đề xuất có thể liên quan di truyền hoạc thiên về gan nhiễm mỡ thấy ở tình trạng kháng insulin.
Các giả thuyết nêu trên tất cả đóng góp tăng transaminates do trực tiếp tổn thương tế bào gan. Cũng có giả thuyết rằng tăng ALT, một enzym tổng hợp glucose sự sao chép gene của nó bị chặn bởi insulin, có thể chỉ ra một sự suy yếu trong insulin tín hiệu hơn là tổn thương tế bào gan đơn thuần
2. VIÊM GAN VIRUS C VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2:
Viêm gan virus C (HCV), nguyên nhân hàng đầu của bệnh gan tại Mỹ, là một yếu tố dự báo độc lập của ĐTĐ typ2. bệnh nội tiết hay gặp nhất thậm chí ở bệnh nhân không xơ gan. Bệnh nhân ĐTĐ typ2 có tỉ lệ mắc HCV cao hơn. Khi so sánh 176 bệnh nhân ĐTĐ typ2 với 6172 người hiến màu tương ứng cho các yếu tố nguy cơ cao đã được thừa nhận của nhiễm HCV, có tỉ lệ cao hơn của nhiễm HCV với những bệnh nhân ĐTĐ (11.5 vs 2.5%, P<0.001). Những bệnh nhân ĐTĐ nhiễm HCV, 72.3% có tăng bất thường LFTs, so sánh với 27.7% của những bệnh nhân ĐTĐ không có bằng chứng nhiễm HCV (P<0.001). Điều này đề xuất rằng bất kì bệnh nhân ĐTĐ nào có tăng LFTs cần sàng lọc HCV.
3. STATINS CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP2 VỚI TĂNG TRANSAMINASES :
Trong nghiên cứu bảo vệ tim (Heart protection Study) của 20,536 bệnh nhân nguy cơ cao với bệnh lý tim mạch, bao gồm những người có ĐTĐ, tỉ lệ tăng ALT lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn bình thường trên là 1.8% trong nhóm simvastatin và 1.6% trong nhóm giả dược, Đây là một sự khác nhau không đáng kể. Trong nhóm thử nghiệm pravastatin trong những người cao tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch (PROSPER), chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm Pravastatin và 1 bệnh nhân trong nhóm giả dược có tăng ALT hoạc AST trên 3 lần giới hạn bình thường cao. Không bệnh nhân nào bị tiêu cơ vân (rhabdomyolysis). 36 bệnh nhân trong nhóm Pravastatin có đau cơ, so sánh với 32 bệnh nhân trong nhóm giả dược.
Liệu pháp liều cao statin liên quan vời tăng tần xuất bất thường LFTs, mặc dù nói chung vẫn còn tương đối hiếm xảy ra. Trong thử nghiệm điều trị tới các mục tiêu mới , những bệnh nhân với bệnh tim mạch lâm sàng ngẫu nhiên dùng 10 hay 80 mg atorvastatin. Tỉ lệ mắc tăng ALT, AST, hoạc cả hai dai dẳng (được định nghĩa khi hai lần đo liên tiếp thu được cách nhau 4-10 ngày mà tăng lớn hơn 3 lần giá trị bình thường cao) tương ứng là 0.2 và 1.2%, (P<0.001).
Do những nghiên cứu lớn trên, những khuyến cáo hiện tại từ the American College of Physicians đế xuất rằng những bệnh nhân ĐTĐ typ2 với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên uống một loại statin để ngăn ngừa nguyên phát các biến chứng mạch máu lớn. Những bệnh nhân này không cần theo dõi định kỳ LFTs khi dùng statin trừ khi có nền bất thường LFTs, bệnh cơ, hoạc uống các thuốc khác mà có thể tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Với những bệnh nhân ĐTĐ với nền transaminases <3 lần giới hạn bình thường cao, không có chống chỉ định để bắt đầu, tiếp tục, hoạc tăng liệu pháp statin miễn là những bệnh nhân này được kiểm soát cẩn thận. Tần xuất kiểm soát ở những bệnh nhân này còn đang tranh luận. Cũng có tranh luận có hay không tăng transaminase trong liệu pháp statin thậm chí cấu thành đúng nhiễm độc gan. Với bệnh nhân >40 tuổi, và chắc chắn có nhiều yếu tố nguy cơ hoạc đã có bệnh lý tim mạch, nguy cơ tiềm tàng của liệu pháp statin từ viễn cảnh của nhiễm độc gan bị vượt xa bởi lợi ích đã được chứng minh giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch.
5. KẾT LUẬN:
Những bệnh nhân ĐTĐ typ2 có tỉ lệ mắc LFTs bất thường cao hơn so với người không bị ĐTĐ typ 2, bất thường hay gặp nhất là tăng ALT. Bất kì bệnh nhân ĐTĐ mà xét nghiệm có tăng mạn tính nhẹ ALT, hay tăng ALT nhỏ hơn hoạc bằng 250 units/l lớn hơn 6 tháng nên sàng lọc các nguyên nhân có thể điều trị của bệnh gan mạn tính, đặc biệt là viêm gan B, viêm gan C, hemochromatosis (bệnh thừa sắt), mà đã thấy tăng tỉ lệ trong bệnh nhân ĐTĐ typ2. Những bệnh nhân mà tiền sừ và khám xét không nâng cao sự nghi ngờ của các nguyên nhân khác gây tăng LFTs, như thuốc, rượu, tự miễn, nguyên nhân chuyển hóa, hoạc nguyên nhân di truyền, và những bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh gan trầm trọng, sự tăng như bilirubin hoạc giảm albumin, các kiểm tra chẩn đoán xa hơn thì có thể không cần đến.
Kiểm tra thường xuyên LFTs trong bệnh nhân ĐTĐ typ2 nên làm tại thời điểm bắt đầu dùng thuốc và nếu bệnh nhân phát triển các triệu chứng làm tăng lo ngại về suy gan. Xa hơn nữa, kiểm tra định kì sẽ phải dựa trên đánh giá lâm sàng, nên nhớ rằng tăng transaminases không luôn luôn tương quan với thay đổi mô bệnh học trong gan. Tăng ALT trong khoảng 3 lần giá trị bình thường cao không phải là một chống chỉ định cho bắt đầu bất kì thuốc uống hạ đường máu nào, hoạc thuốc giảm mỡ máu. Trái lại, thuốc hạ đường máu thường làm giảm ALT khi mục kiểm soát đường máu chặt chẽ đạt được.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét