1. TỔNG QUAN:
Vi khuẩn chịu trách nhiệm trong khoảng 5 tới 10% của các ca viêm họng, với liên cầu beta tan huyết nhóm A là nguyên nhân vi khuẩn hay gặp nhất. Một test nhanh phát hiện kháng nguyên dương tính có thể xem là bằng chứng chắc chắn cho điều trị; một test nhanh âm tính nên được theo sau bởi cấy họng để phát hiện khi mà viêm họng do liên cầu (streptococcal pharyngitis) bị nghi ngờ nhiều. Mục tiêu điều trị bao gồm ngăn ngừa các biến chứng mưng mủ (suppurative) và không mưng mủ (nonsupurative), làm dịu dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, giảm lây lan vi khuẩn và tối thiểu hóa tác dụng phụ của kháng sinh. Penicillin uống còn là lựa chọn trong hầu hết các trường hợp, mặc dù các cephalosporin đắt hơn, và có lẽ amoxicillin-clavulanate potassium ưu việt hơn trong điều trị. Các điều trị thay thế phải dùng dựa trên bệnh nhân với dị ứng penicillin, tuân thủ dùng thuốc hoạc điều trị thất bại với penicillin. Những bệnh nhân mà không đáp úng cho điều trị khởi đầu nên dùng một loại kháng sinh không bị bất hoạt bởi vi khuẩn tiết penicillinase (vd: amoxicillin-clavulanate potassium, cephalosporin hoạc macrolide). Giáo dục bệnh nhân giúp giảm tỉ lệ tái phát.
2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Trường hợp điển hình của viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A là bệnh cấp tính với đau họng trội hơn hẳn và nhiệt độ lớn hơn 38.5°C (101.3°F). Các triệu chứng thể chất bao gồm sốt và ớn lạnh, đau cơ, đau đầu và nôn. Khám có thể thấy các đốm xuất huyết ở vòm miệng, hầu, và amydal đỏ và tiết dịch, và sưng hạch cổ trước. Tuy nhiên, không có triệu chứng điển hình. Ví dụ như trẻ em, có thể biểu hiện với đau bụng hoạc nôn.
Những bệnh nhân với các phàn nàn về hô hấp khác như ho, sổ mũi, thường ít khi do liên cầu beta tan huyết nhóm A. Có ban như giấy nhám trên thân, mà thường có đường ở háng hoạc mông (Pastia's lines) thì phù hợp hơn với scarlet fever (ban hồng do liên cầu beta tan huyết nhóm A)
3. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
Các mục tiêu điều trị gồm quản lí các biến chứng mưng mủ và không mưng mủ sau:
* Biến chứng không mưng mủ (nonsuppurative complications)
+ Thấp khớp
+Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn
* Các biến chứng mưng mủ (suppurative complications)
+ Viêm hạch lympho vùng cổ
+ Viêm xoang
+ Viêm xương chũm
+ Viêm tai giữa
+ Viêm màng não
+ Viêm nội tâm mạc
+ Viêm phổi
4. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH:
Nhiều yếu tố nên được cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh để điều trị streptococal pharyngitis: tình trạng dị ứng kháng sinh, vấn đề tuân thủ dùng thuốc, tần suất đến khám, tính dễ chịu, giá cả, phổ kháng khuẩn, tác dụng phụ tiềm tàng.
4.1. Penicillin:
Gần 5 thập kỉ, penicillin đã là thuốc để lựa chọn cho điều trị streptococcal pharyngitis . Kháng sinh này đã chứng minh hiệu quả và an toàn, với phổ kháng khuẩn hẹp và giá thành thấp.
4.2. Các kháng sinh thay thế:
* Amoxicillin:
Ở trẻ em, tỉ lệ điều trị khỏi với amoxicillin uống 1 lần/ngày trong 10 ngày thì tương tự với Penicillin V. Sự hấp thụ của thuốc không phụ thuộc bởi tiêu hóa của thức ăn, và thời gian bán thải thì dài hơn penicillin V ở trẻ em.
* Macrolides:
Erythromycin là thuốc được khuyến cáo hàng đầu để thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin. Vì erythromycin estolate thì gây độc cho gan ở người lớn, nên erythromycin ethylsuccinate có thể dùng. Erythromycin hấp thu tốt hơn thi dùng cùng thức ăn. Mặc dù nó thì hiệu quả ngang penicillin, 15-20% bệnh nhân không thể dung nạp thuốc do tác dụng phụ trên dạ dày ruột.
Phổ rộng của azithromycin (Zithromax) cho phép uống 1 lần/ngày và thời gian điều trị ngắn. FDA chấp thuận 5 ngày azithromycin như là thuốc hàng thứ hai trong điều trị streptococcal pharyngitis. Azithromycin có tác dụng phụ trên dạ dày ruột thấp, thời gian điều trị 3-4 ngày thì hiệu quả như 10 ngày dùng penicillin V. Tuy nhiên, giá thành đắt, và hiệu quả trong ngăn ngừa thấp khớp cấp thì không biết.
* Cephalosporins:
Điều trị 10 ngày với một cephalosporin cho thấy ưu việt hơn penicillin trong diệt liên cầu beta tan huyết nhóm A. Phân tích sau 19 thử nghiệm đối chiếu cho thấy tỉ lệ điều trị khỏi tổng cộng của cephalosporins là 92%, so với 84% của penicillin (P<0.0001).
Cephalosporins có phổ kháng khuẩn rộng hơn penicillin V. Không giống penicillin, cephalosporin thì đề kháng với beta-lactamase do vi sinh vật tiết ra. Thế hệ đầu tiên của cephalosporin như cefa-droxil và cephalexin thì đc ưa dùng hơn thế hệ thứ hai và thứ 3, bởi vì nó có phổ kháng khuân hẹp hơn.
Do khả năng phản ứng chéo, nên bệnh nhân có nhạy cảm tức thì với penicillin không nên được điều trị với một cephalosporin. Cephalosporin cũng đắt. Do đó, những thuốc này thường đc dành cho bệnh nhân với bị lại hoạc tái phát streptococcal pharyngitis .
* Amoxicillin-Clavulanate:
Thường dùng để điều trị streptococcal pharyngitis tái phát. Tác dụng không mong muốn chính của nó là đi ngoài. Và thuốc thì đắt.
5. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI NHIỄM:
Trong vài ngày sau khi kết thúc kháng sinh, một lượng nhỏ bệnh nhân tái lại các triệu chứng của viêm họng cấp, với nhiễm khuẩn được xác định bởi các test cận lâm sàng. Những bệnh nhân này, hoạc bị tái phát, hoạc tái nhiễm. Các giả thuyết thất bại gồm: không tuân thủ điều trị, tái phơi nhiễm,vi khuẩn tiết beta-lactamase, sự ức chế của hệ miễn dịch với kháng sinh, và kháng penicillin.
Không phải tất cả mọi điều trị thất bại nên được quản lí giống nhau. Trên một bệnh nhân tái phát, nên tìm xem trong gia đình bệnh nhân có người mang mầm bệnh không triệu chứng không, nếu có phải điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ với liệu trình 10 ngày penicillin nên đề nghị một liệu pháp thay thế, như là tiêm bắp penicillin hoạc macrolide hay cephalosporin một lần/ngày. Bệnh nhân thất bại lâm sàng nên được điều trị bằng một kháng sinh không bị bất hoạt bởi sinh vật tiết beta-lactamase. Amoxicillin-clavulanate potassium, cephalosporins và macrolides đc sử dụng ở những trường hợp này.
Nguồn: http://www.aafp.org/afp/2001/0415/p1557.html#abstract
2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Trường hợp điển hình của viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A là bệnh cấp tính với đau họng trội hơn hẳn và nhiệt độ lớn hơn 38.5°C (101.3°F). Các triệu chứng thể chất bao gồm sốt và ớn lạnh, đau cơ, đau đầu và nôn. Khám có thể thấy các đốm xuất huyết ở vòm miệng, hầu, và amydal đỏ và tiết dịch, và sưng hạch cổ trước. Tuy nhiên, không có triệu chứng điển hình. Ví dụ như trẻ em, có thể biểu hiện với đau bụng hoạc nôn.
Những bệnh nhân với các phàn nàn về hô hấp khác như ho, sổ mũi, thường ít khi do liên cầu beta tan huyết nhóm A. Có ban như giấy nhám trên thân, mà thường có đường ở háng hoạc mông (Pastia's lines) thì phù hợp hơn với scarlet fever (ban hồng do liên cầu beta tan huyết nhóm A)
3. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
Các mục tiêu điều trị gồm quản lí các biến chứng mưng mủ và không mưng mủ sau:
* Biến chứng không mưng mủ (nonsuppurative complications)
+ Thấp khớp
+Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn
* Các biến chứng mưng mủ (suppurative complications)
+ Viêm hạch lympho vùng cổ
+ Viêm xoang
+ Viêm xương chũm
+ Viêm tai giữa
+ Viêm màng não
+ Viêm nội tâm mạc
+ Viêm phổi
4. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH:
Nhiều yếu tố nên được cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh để điều trị streptococal pharyngitis: tình trạng dị ứng kháng sinh, vấn đề tuân thủ dùng thuốc, tần suất đến khám, tính dễ chịu, giá cả, phổ kháng khuẩn, tác dụng phụ tiềm tàng.
4.1. Penicillin:
Gần 5 thập kỉ, penicillin đã là thuốc để lựa chọn cho điều trị streptococcal pharyngitis . Kháng sinh này đã chứng minh hiệu quả và an toàn, với phổ kháng khuẩn hẹp và giá thành thấp.
4.2. Các kháng sinh thay thế:
* Amoxicillin:
Ở trẻ em, tỉ lệ điều trị khỏi với amoxicillin uống 1 lần/ngày trong 10 ngày thì tương tự với Penicillin V. Sự hấp thụ của thuốc không phụ thuộc bởi tiêu hóa của thức ăn, và thời gian bán thải thì dài hơn penicillin V ở trẻ em.
* Macrolides:
Erythromycin là thuốc được khuyến cáo hàng đầu để thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin. Vì erythromycin estolate thì gây độc cho gan ở người lớn, nên erythromycin ethylsuccinate có thể dùng. Erythromycin hấp thu tốt hơn thi dùng cùng thức ăn. Mặc dù nó thì hiệu quả ngang penicillin, 15-20% bệnh nhân không thể dung nạp thuốc do tác dụng phụ trên dạ dày ruột.
Phổ rộng của azithromycin (Zithromax) cho phép uống 1 lần/ngày và thời gian điều trị ngắn. FDA chấp thuận 5 ngày azithromycin như là thuốc hàng thứ hai trong điều trị streptococcal pharyngitis. Azithromycin có tác dụng phụ trên dạ dày ruột thấp, thời gian điều trị 3-4 ngày thì hiệu quả như 10 ngày dùng penicillin V. Tuy nhiên, giá thành đắt, và hiệu quả trong ngăn ngừa thấp khớp cấp thì không biết.
* Cephalosporins:
Điều trị 10 ngày với một cephalosporin cho thấy ưu việt hơn penicillin trong diệt liên cầu beta tan huyết nhóm A. Phân tích sau 19 thử nghiệm đối chiếu cho thấy tỉ lệ điều trị khỏi tổng cộng của cephalosporins là 92%, so với 84% của penicillin (P<0.0001).
Cephalosporins có phổ kháng khuẩn rộng hơn penicillin V. Không giống penicillin, cephalosporin thì đề kháng với beta-lactamase do vi sinh vật tiết ra. Thế hệ đầu tiên của cephalosporin như cefa-droxil và cephalexin thì đc ưa dùng hơn thế hệ thứ hai và thứ 3, bởi vì nó có phổ kháng khuân hẹp hơn.
Do khả năng phản ứng chéo, nên bệnh nhân có nhạy cảm tức thì với penicillin không nên được điều trị với một cephalosporin. Cephalosporin cũng đắt. Do đó, những thuốc này thường đc dành cho bệnh nhân với bị lại hoạc tái phát streptococcal pharyngitis .
* Amoxicillin-Clavulanate:
Thường dùng để điều trị streptococcal pharyngitis tái phát. Tác dụng không mong muốn chính của nó là đi ngoài. Và thuốc thì đắt.
5. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI NHIỄM:
Trong vài ngày sau khi kết thúc kháng sinh, một lượng nhỏ bệnh nhân tái lại các triệu chứng của viêm họng cấp, với nhiễm khuẩn được xác định bởi các test cận lâm sàng. Những bệnh nhân này, hoạc bị tái phát, hoạc tái nhiễm. Các giả thuyết thất bại gồm: không tuân thủ điều trị, tái phơi nhiễm,vi khuẩn tiết beta-lactamase, sự ức chế của hệ miễn dịch với kháng sinh, và kháng penicillin.
Không phải tất cả mọi điều trị thất bại nên được quản lí giống nhau. Trên một bệnh nhân tái phát, nên tìm xem trong gia đình bệnh nhân có người mang mầm bệnh không triệu chứng không, nếu có phải điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ với liệu trình 10 ngày penicillin nên đề nghị một liệu pháp thay thế, như là tiêm bắp penicillin hoạc macrolide hay cephalosporin một lần/ngày. Bệnh nhân thất bại lâm sàng nên được điều trị bằng một kháng sinh không bị bất hoạt bởi sinh vật tiết beta-lactamase. Amoxicillin-clavulanate potassium, cephalosporins và macrolides đc sử dụng ở những trường hợp này.
Nguồn: http://www.aafp.org/afp/2001/0415/p1557.html#abstract
Sơ đồ hướng dẫn thực hành lâm sàng:
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét