1. Tổng quan:
Viêm đường hô hấp trên chiếm khoảng một triệu lượt đến khám tại phòng khám bs gia đình mỗi năm ở Mỹ. Mặc dù đã được cảnh báo ở một vài trường hợp, kháng sinh vẫn bị lạm dụng nhiều. Bài này nêu lên hướng dẫn và các chỉ định dùng kháng sinh đúng cho viêm đường hô hấp trên nói chung. Điều trị kháng sinh sớm có thể chỉ định cho những bệnh nhân với viêm tai giữa cấp, viêm họng liên cầu tan huyết beta nhóm A, viêm tiểu thiệt (epiglottitis), hoạc viêm phế quản gây ra bởi ho gà (pertussis). Các ca viêm mũi họng dai dẳng có thể đòi hỏi dùng kháng sinh nếu triệu chứng dai dẳng qua một thời kỳ theo dõi. Kháng sinh không nên dùng với các bệnh nhân common cold( cảm lạnh) hoạc viêm thanh quản. Dùng kháng sinh dựa trên bằng chứng giúp giảm chi phí và ngăn ngừa tác dụng không mong muốn và
sự kháng thuốc.
sự kháng thuốc.
2. Common cold (cảm lạnh):
Common cold thì nhẹ và tự giới hạn với các triệu chứng chảy mũi, đau họng, ho, hắt hơi và ngạt mũi. Nó là nhóm hỗn tạp của các bệnh virus, do đó không đáp ứng với kháng sinh. Một nghiên cứu xem lại các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát từ 1966-2009 so sánh liệu pháp kháng sinh với giả dược trong những người có triệu chứng viêm đường hô hấp trên ít hơn 7 ngày, hoạc viêm mũi mủ cấp ít hơn 10 ngày.Các tác giả thấy không đủ bằng chứng để khuyến cáo kháng sinh cho điều trị viêm mũi mủ ở người lớn và trẻ em.
3. Influenza:
Influenza là một viêm đường hô hấp trên cấp gây ra bởi virus influenza A hoạc B. Nó tác động đến các bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng cao nhất ở trẻ em. Người lớn hơn 65 tuổi và trẻ nhỏ hơn 2 tuổi có tỉ lệ cao nhất do inflienza . Tiêm vác sin dự phòng là biện pháp chính. Chăm sóc hỗ trợ là cơ sở của điều trị, nhưng liệu pháp kháng virus , như neuraminodase inhibitos oseltamivir (tamiflu) và zanamivir (relenza), có thể giảm thời gian bệnh một ngày nếu bắt đầu trong vọng 48h bắt đầu triệu chứng. Các trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh không còn khuyến cáo dùng amantadine cho điều trị influenza.
Các bệnh nhân nặng, trên 65 tuổi hoạc <2 tuổi , phụ nữ có thai, và có bệnh mạn tính nên được điều trị kháng virus. Nhấn mạnh kháng sinh không nên tiếp tục sau khi đã chẩn đoán influenza trừ khi có lo lắng về nhiễm khuẩn thứ phát. Nhuộm gram và cấy các dịch của cơ thể có thể hữu ích trong xem xét kháng sinh có nên thêm vào liệu pháp kháng virus.
4. Viêm mũi xoang:
Viêm mũi xoang cấp là một chẩn đoán chung ở các bệnh nhân ngoại trú, với tỉ lệ hàng năm khoảng 13% ở người lớn. Nó được định nghĩa là viêm ở niêm mạc mũi và các xoang. Triệu chứng bao gồm ngạt mũi, chảy dịch mũi mủ trước hoạc sau, đau mặt, giảm cảm giác mùi, ho. Viêm mũi xoang được xếp vào cấp khi triệu chứng <4 tuần, bán cấp khi 4-12 tuần, và mạn khi >12 tuần.
Phân biệt giữa viêm mũi xoang do vi khuẩn và virus thì quan trọng vì điều trị tất cả các ca sẽ dẫn đến kê lạm dụng kháng sinh. Chẩn đoán viêm mũi xoang do vi khuẩn không nên đặt ra cho đến khi các triệu chứng đã dai dẳng ít nhất 10 ngày hoạc sau khi triệu chứng bắt đầu cải thiện thì lại bị xấu đi. Bốn triệu chứng mà dự đoán hơn do vi khuẩn là chảy dịch mũi mủ, răng hàm trên hoạc mặt đau, đau xoang hàm trên một bên, và các triệu chứng xấu đi sau khi bắt đầu cải thiện.
Các ca nhẹ của viêm mũi xoang do vi khuẩn có thể đc quản lý với chờ đợi thận trọng nếu theo dõi đúng có thể đảm bảo. Các triệu chứng xấu đi trong vòng 7 ngày đảm bảo cho việc dùng kháng sinh cho những bệnh nhân này. Điều trị kháng sinh được chấp nhận với những bệnh nhân nặng hoạc phức tạp. Kháng sinh đầu tay là amoxicillin hoạc trimethoprim/sulfamethoxazone nếu bệnh nhân dị ứng penicillin. Một kháng sinh khác được thay nếu các triệu chứng xấu đi trong vòng 7 ngày. Một phân tích tổng hợp của 12 RCTs (10 double-blinded, n= 4430 bệnh nhân) thấy rằng không có sự khác nhau đáng kể trong giữa dùng kháng sinh ngắn và dài ngày cho điều trị hoạc cải thiện triệu chứng . Liệu pháp kháng sinh ngắn ngày (trung bình 5 ngày) hiệu quả như liệu pháp dài ngày (trung bình 10 ngày) với bệnh nhân viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp không phức tạp.
5. Viêm tai giữa :
Chẩn đoán viêm tai giữa cấp ( AOM- acute otitis media) đòi hỏi một sự khởi phát cấp tính của các triệu chứng, có chảy dịch tai giữa, và các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa. Mầm bệnh hay gặp nhất là nontypeable H.influenzae, S. pneumoniae, và M. catarrhalis. Các virus đã được tìm thấy trong chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân AOM và có thể là nguyên nhân cho nhiều ca thất bại kháng sinh. Liên cầu nhóm B, gram âm, và Chlamydia trachomatis là mầm bệnh hay gặp ở viêm tai giữa trẻ sơ sinh tới 8 tuần tuổi.
Các nghiên cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) đã chỉ ra rằng AOM thông thường tự khỏi không cần kháng sinh ở trẻ em. Năm 2004 American Academy of Pediatrics và American Academy of Family Physicians phát triển hướng dẫn điều trị AOM. Các guideline này liệt kê sự theo dõi như một lựa chọn điều trị cho trẻ lớn hơn 6 tháng, sự theo dõi đi kèm với trì hoãn kháng sinh khoảng 48-72 h, và chỉ bắt đầu liệu pháp nếu các triệu chứng dai dẳng hoạc xấu đi. Tuy nhiên hai RCTs tiến hành năm 2011 cho thấy khởi đầu kháng sinh ngay lập tức ở trẻ 6-35 tháng thì hiệu quả hơn là trì hoãn.Các nghiên cứu đã sử dụng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt, tympanometry, hoạc soi tai để chẩn đoán và theo dõi. Trẻ sơ sinh (tới 8 tuần tuổi) sốt với AOM nên được kiểm tra đầy đủ cho nhiễm khuẩn huyết. Những trẻ này nên được tham khảo chuyên khoa tai mũi họng. Khởi trị kháng sinh ngay với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi bị viêm tai giữa cấp hai bên hoạc AOM and otorrhea. Amoxicillin (80-90 mg/kg/ngày, chia 2 lần) được khuyến cáo như thuốc đầu tay cho AOM.
Nếu không có đáp ứng với liệu pháp kháng sinh khởi đầu sau 48-72h bệnh nhân nên được khám lại để xác định chẩn đoán, và amoxicillin/clavulanate (Augmentin) nên được bắt đầu. Ceftriaxone (Rocephin) có thể dùng như thuốc hàng thứ hai hoạc ở trẻ có nôn. Trimethprim/sulfamethoxazone và erythromycin/sulfisoxazole thì không hiệu quả cho điều trị AOM. Dùng kháng sinh dài ngày (>7 ngày) có tỉ lệ thất bại thấp hơn dùng ngắn ngày.
Trẻ bị AOM nên được khám lại trong 3 tháng để xem sự sạch của dịch tai giữa. Liệu pháp kháng sinh dài ngày cho thấy giảm số lượng các lần tái phát AOM, nhưng không được khuyến cáo vì nguy cơ kháng kháng sinh. Các kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị viêm tai giữa chảy dịch không mủ (otitis median with effusion) vì chúng có lợi ích ngắn khiêm tốn.
6. Viêm họng và viêm amidan:
Khoảng 90% người lớn và 70% trẻ em với viêm họng có nhiễm virus. Với những ca viêm họng do vi khuẩn, mầm bệnh dẫn đầu là liên cầu beta tan huyết nhóm A. Điều trị kháng sinh đúng cho những ca này cho thấy giảm nguy cơ thấp khớp, giảm bớt các triệu chứng, và giảm sự lây truyền. Dùng kháng sinh không ngăn ngừa viêm cầu thận và không ngăn ngừa abscess quanh amidan.
The Infectious Diseases Society of America khuyến cáo làm test chẩn đoán xác định nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A trước khi bắt đầu kháng sinh để tránh lạm dụng. Tuy nhiên, the American Academy of Family Physicians và the American College of Physicians khuyến cáo dùng tiêu chuẩn Centor đã sửa đổi, nó dựa trên tuổi, có hoạc không có sốt, amidan đỏ hoạc xuất tiết, hạch cổ trước và ho. Những bệnh nhân điểm 1 hoạc nhỏ hơn, không cần chỉ định test chẩn đoán thêm hay điều trị vì khả năng nhiễm liên cầu thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân 1 điểm, các yếu tố khác nên được xem xert, như là có tiếp xúc với người nhiễm liên cầu đã được ghi nhận: test phát hiện nhanh kháng nguyên nên được thực hiện ở những bệnh nhân này. Với bệnh nhân 2-3 điểm, test phát hiện nhanh kháng nguyên nên được thực hiện. Nếu test dương tính, kháng sinh được chỉ định. Liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo cho bệnh nhân có 4-5 điểm
Chẩn đoán viêm tai giữa cấp ( AOM- acute otitis media) đòi hỏi một sự khởi phát cấp tính của các triệu chứng, có chảy dịch tai giữa, và các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tai giữa. Mầm bệnh hay gặp nhất là nontypeable H.influenzae, S. pneumoniae, và M. catarrhalis. Các virus đã được tìm thấy trong chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân AOM và có thể là nguyên nhân cho nhiều ca thất bại kháng sinh. Liên cầu nhóm B, gram âm, và Chlamydia trachomatis là mầm bệnh hay gặp ở viêm tai giữa trẻ sơ sinh tới 8 tuần tuổi.
Các nghiên cứu và thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) đã chỉ ra rằng AOM thông thường tự khỏi không cần kháng sinh ở trẻ em. Năm 2004 American Academy of Pediatrics và American Academy of Family Physicians phát triển hướng dẫn điều trị AOM. Các guideline này liệt kê sự theo dõi như một lựa chọn điều trị cho trẻ lớn hơn 6 tháng, sự theo dõi đi kèm với trì hoãn kháng sinh khoảng 48-72 h, và chỉ bắt đầu liệu pháp nếu các triệu chứng dai dẳng hoạc xấu đi. Tuy nhiên hai RCTs tiến hành năm 2011 cho thấy khởi đầu kháng sinh ngay lập tức ở trẻ 6-35 tháng thì hiệu quả hơn là trì hoãn.Các nghiên cứu đã sử dụng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt, tympanometry, hoạc soi tai để chẩn đoán và theo dõi. Trẻ sơ sinh (tới 8 tuần tuổi) sốt với AOM nên được kiểm tra đầy đủ cho nhiễm khuẩn huyết. Những trẻ này nên được tham khảo chuyên khoa tai mũi họng. Khởi trị kháng sinh ngay với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi bị viêm tai giữa cấp hai bên hoạc AOM and otorrhea. Amoxicillin (80-90 mg/kg/ngày, chia 2 lần) được khuyến cáo như thuốc đầu tay cho AOM.
Nếu không có đáp ứng với liệu pháp kháng sinh khởi đầu sau 48-72h bệnh nhân nên được khám lại để xác định chẩn đoán, và amoxicillin/clavulanate (Augmentin) nên được bắt đầu. Ceftriaxone (Rocephin) có thể dùng như thuốc hàng thứ hai hoạc ở trẻ có nôn. Trimethprim/sulfamethoxazone và erythromycin/sulfisoxazole thì không hiệu quả cho điều trị AOM. Dùng kháng sinh dài ngày (>7 ngày) có tỉ lệ thất bại thấp hơn dùng ngắn ngày.
Trẻ bị AOM nên được khám lại trong 3 tháng để xem sự sạch của dịch tai giữa. Liệu pháp kháng sinh dài ngày cho thấy giảm số lượng các lần tái phát AOM, nhưng không được khuyến cáo vì nguy cơ kháng kháng sinh. Các kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị viêm tai giữa chảy dịch không mủ (otitis median with effusion) vì chúng có lợi ích ngắn khiêm tốn.
6. Viêm họng và viêm amidan:
Khoảng 90% người lớn và 70% trẻ em với viêm họng có nhiễm virus. Với những ca viêm họng do vi khuẩn, mầm bệnh dẫn đầu là liên cầu beta tan huyết nhóm A. Điều trị kháng sinh đúng cho những ca này cho thấy giảm nguy cơ thấp khớp, giảm bớt các triệu chứng, và giảm sự lây truyền. Dùng kháng sinh không ngăn ngừa viêm cầu thận và không ngăn ngừa abscess quanh amidan.
The Infectious Diseases Society of America khuyến cáo làm test chẩn đoán xác định nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A trước khi bắt đầu kháng sinh để tránh lạm dụng. Tuy nhiên, the American Academy of Family Physicians và the American College of Physicians khuyến cáo dùng tiêu chuẩn Centor đã sửa đổi, nó dựa trên tuổi, có hoạc không có sốt, amidan đỏ hoạc xuất tiết, hạch cổ trước và ho. Những bệnh nhân điểm 1 hoạc nhỏ hơn, không cần chỉ định test chẩn đoán thêm hay điều trị vì khả năng nhiễm liên cầu thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân 1 điểm, các yếu tố khác nên được xem xert, như là có tiếp xúc với người nhiễm liên cầu đã được ghi nhận: test phát hiện nhanh kháng nguyên nên được thực hiện ở những bệnh nhân này. Với bệnh nhân 2-3 điểm, test phát hiện nhanh kháng nguyên nên được thực hiện. Nếu test dương tính, kháng sinh được chỉ định. Liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo cho bệnh nhân có 4-5 điểm
7. Viêm thanh quản:
Viêm thanh quản cấp tính là viêm của dây thanh và thanh quản kéo dài nhất ít hơn 3 tuần. Các triệu chứng bao gồm mất hoạc nghẹt tiếng, đau họng, và các triệu chứng kinh điển khác của viêm đường hô hâp trên như ho, sốt, chảy mũi và đau đầu. Một nghiên cứu xem lại liệu pháp kháng sinh chỉ ra rằng kháng sinh không giảm thời gian của triệu chứng hoạc cải thiện giọng nói. Mặc dù các nghiên cứu này thì cũ, nhưng không có nghiên cứu nào gần đây chỉ ra rằng các kết luận đó đã thay đổi. Viêm thanh quản thì tự giới hạn, bệnh do virus thì không đáp ứng với kháng sinh.
Viêm thanh quản cấp tính là viêm của dây thanh và thanh quản kéo dài nhất ít hơn 3 tuần. Các triệu chứng bao gồm mất hoạc nghẹt tiếng, đau họng, và các triệu chứng kinh điển khác của viêm đường hô hâp trên như ho, sốt, chảy mũi và đau đầu. Một nghiên cứu xem lại liệu pháp kháng sinh chỉ ra rằng kháng sinh không giảm thời gian của triệu chứng hoạc cải thiện giọng nói. Mặc dù các nghiên cứu này thì cũ, nhưng không có nghiên cứu nào gần đây chỉ ra rằng các kết luận đó đã thay đổi. Viêm thanh quản thì tự giới hạn, bệnh do virus thì không đáp ứng với kháng sinh.
8. Viêm tiểu thiệt (nắp thanh quản):
Là viêm của nắp thanh quản và cấu trúc lân cận bên trên nắp thanh quản mà có thể nhanh chóng diễn biến tới làm tổn hại đường thở, dẫn đến tử vong. Tỉ lệ mắc viêm tiểu thiệt giảm ở trẻ em do dùng vac sin liên hợp H.influenza type b (Hib) trong trẻ sơ sinh sớm. Phối hợp thuốc kháng tụ cầu đường tĩnh mạch mà hoạt động chống lại tụ cầu vàng kháng methicillin và một cephalosporin thế hệ ba có thể hiệu quả. Đơn trị liệu đường tĩnh mạch với ceftriaxon, cefotaxime, ampicillin/sulbactam cũng được khuyến cáo.
9. Viêm khí quản và viêm phế quản:
Viêm phế quản cấp là một phản ứng viêm tự giới hạn của các đường thở lớn ( bao gồm khí quản) mà biểu hiện với ho và có thể tăng tiết đờm. Nguyên nhân chiếm ưu thế của viêm phế quản cấp là virus: do đó, kháng sinh không được chỉ định ở đa số các ca. Rất nhiều nghiên cứu đánh giá việc dùng kháng sinh trong viêm phế quản cấp và thấy rằng không có lợi ích đáng kể từ việc dùng nó. Các khuyến cáo từ "viên quốc gia vế sức khỏe và thực hành lâm sàng tốt" và "các trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh" không khuyến cáo dùng kháng sinh cho người lớn với viêm phế quản cấp. Một nghiên cứu xem lại năm 2004 thấy giảm nhỏ ho và ngày ốm ở những người dùng kháng sinh; tuy nhiên, các tác giả không khuyến cáo dùng vì tác dụng không mong muốn, kháng kháng sinh, và giá cả. Chăm sóc chủ yếu là giảm triệu chứng, cũng như giải thích cho bệnh nhân tại sao kháng sinh không được chỉ định, là thích hợp cho bệnh nhân viêm phế quản cấp ngoại trú.
Điều quan trọng phải phân biệt được giữa viêm phổi và influenza với viêm phế quản cấp vì kháng sinh được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi, và kháng virus có thể chỉ định cho influenza. Một số ít ca viêm phế quản do Bordetella pertussis (vi khuẩn ho gà) hoạc vi khuẩn không điển hình, như là Chlamydia pneumonia và Mycoplasma pneumonia. Tuy nhiên, những viêm nhiễm này tự giới hạn và không cho phép dùng kháng sinh ngoại trừ trong một số hiếm ca mà phát triển viêm phổi hoạc bệnh nhân giảm miễn dịch. Hội lồng ngực Anh quốc không khuyến cáo dùng kháng sinh để điều trị ho hay lạnh đầu ở trẻ em trừ khi ho gà bị nghi ngờ, và macrolides nên được kê sớm. Với bệnh nhân nghi ngờ bị ho gà, kháng sinh được kê để hạn chế sự lan rộng của bệnh hơn là thay đổi hậu quả của bệnh nhân.
Là viêm của nắp thanh quản và cấu trúc lân cận bên trên nắp thanh quản mà có thể nhanh chóng diễn biến tới làm tổn hại đường thở, dẫn đến tử vong. Tỉ lệ mắc viêm tiểu thiệt giảm ở trẻ em do dùng vac sin liên hợp H.influenza type b (Hib) trong trẻ sơ sinh sớm. Phối hợp thuốc kháng tụ cầu đường tĩnh mạch mà hoạt động chống lại tụ cầu vàng kháng methicillin và một cephalosporin thế hệ ba có thể hiệu quả. Đơn trị liệu đường tĩnh mạch với ceftriaxon, cefotaxime, ampicillin/sulbactam cũng được khuyến cáo.
9. Viêm khí quản và viêm phế quản:
Viêm phế quản cấp là một phản ứng viêm tự giới hạn của các đường thở lớn ( bao gồm khí quản) mà biểu hiện với ho và có thể tăng tiết đờm. Nguyên nhân chiếm ưu thế của viêm phế quản cấp là virus: do đó, kháng sinh không được chỉ định ở đa số các ca. Rất nhiều nghiên cứu đánh giá việc dùng kháng sinh trong viêm phế quản cấp và thấy rằng không có lợi ích đáng kể từ việc dùng nó. Các khuyến cáo từ "viên quốc gia vế sức khỏe và thực hành lâm sàng tốt" và "các trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh" không khuyến cáo dùng kháng sinh cho người lớn với viêm phế quản cấp. Một nghiên cứu xem lại năm 2004 thấy giảm nhỏ ho và ngày ốm ở những người dùng kháng sinh; tuy nhiên, các tác giả không khuyến cáo dùng vì tác dụng không mong muốn, kháng kháng sinh, và giá cả. Chăm sóc chủ yếu là giảm triệu chứng, cũng như giải thích cho bệnh nhân tại sao kháng sinh không được chỉ định, là thích hợp cho bệnh nhân viêm phế quản cấp ngoại trú.
Điều quan trọng phải phân biệt được giữa viêm phổi và influenza với viêm phế quản cấp vì kháng sinh được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi, và kháng virus có thể chỉ định cho influenza. Một số ít ca viêm phế quản do Bordetella pertussis (vi khuẩn ho gà) hoạc vi khuẩn không điển hình, như là Chlamydia pneumonia và Mycoplasma pneumonia. Tuy nhiên, những viêm nhiễm này tự giới hạn và không cho phép dùng kháng sinh ngoại trừ trong một số hiếm ca mà phát triển viêm phổi hoạc bệnh nhân giảm miễn dịch. Hội lồng ngực Anh quốc không khuyến cáo dùng kháng sinh để điều trị ho hay lạnh đầu ở trẻ em trừ khi ho gà bị nghi ngờ, và macrolides nên được kê sớm. Với bệnh nhân nghi ngờ bị ho gà, kháng sinh được kê để hạn chế sự lan rộng của bệnh hơn là thay đổi hậu quả của bệnh nhân.
Nguồn : http://www.aafp.org/afp/2012/1101/p817.html#afp20121101p817-b26
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét