Nhân một trường hợp bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ cụ thể. Có bạn nào muốn vào đây cùng thảo luận không?
Bệnh nhân nam 42t, ( bệnh nhân nặng 56kg, cao 1,67m), tiền sử khỏe mạnh, bệnh nhân không hút thuốc lá. Khoảng 3 tg nay bệnh nhân thấy sụt cân nhanh (6kg/3tg), kèm theo tiểu nhiều, khát nhiều, uống nước nhiều. bệnh nhân chú ý thấy sau đi tiểu có kiến bu vào bãi nước tiểu.
Bệnh nhân đi khám xét nghiệm: Glucose=21,48 mmol/L (lúc đói), HbA1c= 14,2%; cholesterol=8,8 mmol/L; Triglicerid= 13,57 mmol/L; ure= 8,37mmol/L; Creatinin=88,28 muycromol/L. GOT/GPT/GGT điện giải trong giới hạn bình thường.
Câu hỏi đặt ra.
1. Bệnh nhân cần làm thêm xét nghiệm gì nữa?
2. Hãy kê một đơn thuốc để điều trị cho bệnh nhân?
ĐÁP ÁN THAM KHẢO:
I. Bệnh nhân cần làm thêm xét nghiệm gì nữa không?
Cần kiểm tra huyết ap của bệnh nhân để điều trị nếu có tăng huyết áp kèm theo.
Kể ra thì vô số, nhưng có lẽ một số cái cần làm cho bệnh nhân bây giờ, để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị là:
1. Phục vụ công tác chuẩn đoán: phân biệt giữa typ1 và typ2: có thể xn insulin, c peptid, kháng thể kháng tế bào beta tụy đảo,... Nhưng cái này thấy có vẻ lí thuyết, cũng ít khi đc áp dụng. Với bệnh nhân này, có lẽ dựa vào tuổi để tạm chẩn đoán là typ2.
2. phục vụ cho điều trị
-.Sinh hóa máu: cần thêm HDL-C và LDL-C ( có mục tiêu đtri rõ).
- Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ số, xem có ceton niệu không,cũng để phục điều trị. Tránh dùng metformin nếu có ceton niệu.
- Nếu đc có thể cho bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu 24h, để phát hiện microalbumin niệu để tầm soát bệnh thận do đái tháo đường, và điều trị sớm bằng ức chế men chuyển.
- Còn lại một số xét nghiệm khác như: ECG, siêu âm mạch,.... nếu có đk làm đc thì tốt, nhưng vì nó cũng không quá phục vụ cho điều trị, nếu như bắt bệnh nhân làm tất thì tốn kém quá. Chưa kể hết liệu một số bệnh viện tuyến dưới có làm đc k?
II. Đơn thuốc tham khảo:
1. Insulin NPH x 10 UI, tiêm dưới da lúc 9h tối
2. Metformin 500mg x 2v uống sáng chiều cùng bữa ăn.
3. Atorvastatin 20mg x 2v/ ngày uống sáng chiều
Biện luận cho đơn thuốc này:
1. Với bệnh nhân này, nên khởi trị bằng insulin sớm vì. Theo ADA2016 khuyến cáo: xem xét khoier trị bằng insulin ( kết hợp hoạc không với thuốc uống) cho bệnh nhân mới chẩn đoán tiểu đường typ2 và triệu chứng rõ ràng và/hoạc tăng đường máu hoạc A1C. Hay như anh Tuấn nói khuyến cáo dùng khi glucose >15mmol/L và A1C>9.
- Tiếp cận bằng phác đồ insulin nền . Có thể chọn insulin tác dụng trung bình (NPH) hoạc tác dụng dài (glargine hay detemir). Rõ ràng Glargine và Detemir dùng làm insulin nên sẽ hay hơn NPH do thời gian tác dụng dài, và gần như không có đỉnh, ít gây hạ đường máu. Nhưng nhược điểm của nó là đắt, khó áp dụng với đa số bệnh nhân VN. So với Glargin và Detemir thì NPH có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn hơn, và dễ gây hạ đường máu. Nhưng mà các nghiên cứu chỉ ra thì hiệu quả hạ A1C ở hai nhóm là như nhau. Vậy nên với đa số người VN lựa chon NPH sẽ hợp lí hơn.
- Chọn tiêm 1 mũi trong ngày vào buổi tối để duy trì đường huyết trong đêm không cao, và dễ dàng cho bệnh nhân tuân thủ hơn trong điều trị. Còn duy trì glucose trong ngày và giữa các bữa ăn sẽ do thuốc uống dùng kèm insulin.
Liều 10 UI thì rõ rồi, vì khởi trị bằng liều đó hoạc 0,1-0,2 ui/kg.
- Liều insulin sẽ được điều chỉnh mỗi 3 ngày để đạt được glucose máu lúc đói 3,9-7,2mmol/L.
2. Lựa chọn metfomin vì:
- Metformin là thuốc đầu tay để khởi trị cho BN ĐTĐ typ2 nếu không có CCĐ.
- Metformin kết hợp insulin làm cho giảm nguy có tăng cân và giảm được liều insulin.
3. Chọn hạ mỡ máu nhóm statin ví bệnh nhân có tăng Cholesteron, thêm nữa dù có tăng hay không thì ADA 2016 vẫn khuyến cáo: Bệnh nhân tiểu đường typ2 40-75 tuổivà có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa , sử dụng liệu pháp "high-intensity statin + lifestyle".
Ở đây nói thêm về chiến lược dùng statin được chia ra 3 nhóm:
+ Low-intensity statins
+ medium- intensity statins
+ High- intensity statins.
4. Bệnh nhân này cần làm thêm HDL-C và LDL-C và có thể cân nhắc kết hợp với hạ mỡ máu nhóm fibrat do Triglicerid tăng cao, để tránh nguy cơ viêm tụy cấp. Xin nói thêm với các bạn là riêng Triglicerid người ta vẫn chưa chứng minh đc nó gây các biến cô tim mạch như LDL-C, và thường Triglicerid bị ảnh hưởng rất nhiều bởi chế độ ăn, đặc biệt là uống rượu, mà bệnh nhân này cũng uống khá nhiều rượu, nên có thể khuyên bệnh nhân thay đổi lối sống có khi cũng hạ đc TG mà không cần thêm fibrat.
- Dựa vào đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh liều statin cho hợp lí. Và không dừng statin nếu không có CCĐ, mặc dù LDL-C đã về mức kiểm soát.
Rất mong được góp ý của mọi người!
Bệnh nhân đi khám xét nghiệm: Glucose=21,48 mmol/L (lúc đói), HbA1c= 14,2%; cholesterol=8,8 mmol/L; Triglicerid= 13,57 mmol/L; ure= 8,37mmol/L; Creatinin=88,28 muycromol/L. GOT/GPT/GGT điện giải trong giới hạn bình thường.
Câu hỏi đặt ra.
1. Bệnh nhân cần làm thêm xét nghiệm gì nữa?
2. Hãy kê một đơn thuốc để điều trị cho bệnh nhân?
ĐÁP ÁN THAM KHẢO:
I. Bệnh nhân cần làm thêm xét nghiệm gì nữa không?
Cần kiểm tra huyết ap của bệnh nhân để điều trị nếu có tăng huyết áp kèm theo.
Kể ra thì vô số, nhưng có lẽ một số cái cần làm cho bệnh nhân bây giờ, để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị là:
1. Phục vụ công tác chuẩn đoán: phân biệt giữa typ1 và typ2: có thể xn insulin, c peptid, kháng thể kháng tế bào beta tụy đảo,... Nhưng cái này thấy có vẻ lí thuyết, cũng ít khi đc áp dụng. Với bệnh nhân này, có lẽ dựa vào tuổi để tạm chẩn đoán là typ2.
2. phục vụ cho điều trị
-.Sinh hóa máu: cần thêm HDL-C và LDL-C ( có mục tiêu đtri rõ).
- Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ số, xem có ceton niệu không,cũng để phục điều trị. Tránh dùng metformin nếu có ceton niệu.
- Nếu đc có thể cho bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu 24h, để phát hiện microalbumin niệu để tầm soát bệnh thận do đái tháo đường, và điều trị sớm bằng ức chế men chuyển.
- Còn lại một số xét nghiệm khác như: ECG, siêu âm mạch,.... nếu có đk làm đc thì tốt, nhưng vì nó cũng không quá phục vụ cho điều trị, nếu như bắt bệnh nhân làm tất thì tốn kém quá. Chưa kể hết liệu một số bệnh viện tuyến dưới có làm đc k?
II. Đơn thuốc tham khảo:
1. Insulin NPH x 10 UI, tiêm dưới da lúc 9h tối
2. Metformin 500mg x 2v uống sáng chiều cùng bữa ăn.
3. Atorvastatin 20mg x 2v/ ngày uống sáng chiều
Biện luận cho đơn thuốc này:
1. Với bệnh nhân này, nên khởi trị bằng insulin sớm vì. Theo ADA2016 khuyến cáo: xem xét khoier trị bằng insulin ( kết hợp hoạc không với thuốc uống) cho bệnh nhân mới chẩn đoán tiểu đường typ2 và triệu chứng rõ ràng và/hoạc tăng đường máu hoạc A1C. Hay như anh Tuấn nói khuyến cáo dùng khi glucose >15mmol/L và A1C>9.
- Tiếp cận bằng phác đồ insulin nền . Có thể chọn insulin tác dụng trung bình (NPH) hoạc tác dụng dài (glargine hay detemir). Rõ ràng Glargine và Detemir dùng làm insulin nên sẽ hay hơn NPH do thời gian tác dụng dài, và gần như không có đỉnh, ít gây hạ đường máu. Nhưng nhược điểm của nó là đắt, khó áp dụng với đa số bệnh nhân VN. So với Glargin và Detemir thì NPH có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn hơn, và dễ gây hạ đường máu. Nhưng mà các nghiên cứu chỉ ra thì hiệu quả hạ A1C ở hai nhóm là như nhau. Vậy nên với đa số người VN lựa chon NPH sẽ hợp lí hơn.
- Chọn tiêm 1 mũi trong ngày vào buổi tối để duy trì đường huyết trong đêm không cao, và dễ dàng cho bệnh nhân tuân thủ hơn trong điều trị. Còn duy trì glucose trong ngày và giữa các bữa ăn sẽ do thuốc uống dùng kèm insulin.
Liều 10 UI thì rõ rồi, vì khởi trị bằng liều đó hoạc 0,1-0,2 ui/kg.
- Liều insulin sẽ được điều chỉnh mỗi 3 ngày để đạt được glucose máu lúc đói 3,9-7,2mmol/L.
2. Lựa chọn metfomin vì:
- Metformin là thuốc đầu tay để khởi trị cho BN ĐTĐ typ2 nếu không có CCĐ.
- Metformin kết hợp insulin làm cho giảm nguy có tăng cân và giảm được liều insulin.
3. Chọn hạ mỡ máu nhóm statin ví bệnh nhân có tăng Cholesteron, thêm nữa dù có tăng hay không thì ADA 2016 vẫn khuyến cáo: Bệnh nhân tiểu đường typ2 40-75 tuổivà có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa , sử dụng liệu pháp "high-intensity statin + lifestyle".
Ở đây nói thêm về chiến lược dùng statin được chia ra 3 nhóm:
+ Low-intensity statins
+ medium- intensity statins
+ High- intensity statins.
4. Bệnh nhân này cần làm thêm HDL-C và LDL-C và có thể cân nhắc kết hợp với hạ mỡ máu nhóm fibrat do Triglicerid tăng cao, để tránh nguy cơ viêm tụy cấp. Xin nói thêm với các bạn là riêng Triglicerid người ta vẫn chưa chứng minh đc nó gây các biến cô tim mạch như LDL-C, và thường Triglicerid bị ảnh hưởng rất nhiều bởi chế độ ăn, đặc biệt là uống rượu, mà bệnh nhân này cũng uống khá nhiều rượu, nên có thể khuyên bệnh nhân thay đổi lối sống có khi cũng hạ đc TG mà không cần thêm fibrat.
- Dựa vào đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh liều statin cho hợp lí. Và không dừng statin nếu không có CCĐ, mặc dù LDL-C đã về mức kiểm soát.
Rất mong được góp ý của mọi người!
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét