Liệu pháp kháng sinh thì không cần thiết trong điều trị viêm dạ dày ruột cấp tính ở trẻ, bởi vì bù nước là điều trị cốt lõi và các triệu chứng sẽ thông thường khỏi mà không cần điều trị đặc hiệu. Tìm kiếm nguyên nhân của viêm dạ dày ruột thì cũng thường không cần thiết; tuy nhiên, nó có thể cần khi mà kháng sinh được xem xét chỉ định. Điều này sẽ do bác sỹ đánh giá mà không có chỉ dẫn nào rõ ràng. KS nên được cân nhắc trong trường hợp trẻ rất ốm, khi trẻ có các bệnh lý mạn tính hoặc các yếu tố nguy cơ đặc biệt hoặc trong các tình huống riêng biệt. Tiêu chảy của khách du lịch (traveler's diarrhea), tiêu chảy kéo dài, và tiêu chảy liên quan kháng sinh có thể cũng cần liệu pháp kháng sinh
II. GIỚI THIỆU:
Viêm dạ dày ruột cấp ( Acute gastroenteritis - AGE) là một vấn đề thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt ở các nước nghèo. Nguyên nhân của AGE là virus, vi khuẩn, ký sinh trùng với một mẫu nền theo tuổi, vật chủ và vị trí. Nguyên nhân thì thường không cần tìm kiếm, và liệu pháp bù nước đường uống là điều trị toàn thể. Điều trị tích cực với men vi sinh (probiotics) và các thuốc điều trị tiêu chảy thì được đề nghị thêm vào liệu pháp bù nước, nó là giảm thời gian và độ nặng của các triệu chứng không phụ thuộc vào nguyên nhân. Không có chỉ định rõ ràng cho liệu pháp kháng sinh; tuy nhiên kháng sinh thì thường xuyên được kê đơn. Sự lạm dụng kháng sinh thì liên quan với tăng tỉ lệ của vi khuẩn đề kháng kháng sinh, chi phí không cần thiết, và các tác dụng phụ đáng kể. Và các khuyến cáo hiện tại thì hạn chế hết mức trong khuyến cáo liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị AGE. Viêm do vi khuẩn có thể liên quan với sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nhất là sốt, đau bụng, có máu trong phân và bạch cầu trong phân. Tuy nhiên không có triệu chứng nào là chắc chắn để ủng hộ nguyên nhân vi khuẩn. Thêm vào đó, nhiều trẻ với viêm ruột do vi khuẩn có cấy phân âm tính và, trái lại, không ít trường hợp phát hiện nhiều mầm bệnh vi khuẩn và virus trong phân, làm cho khó khăn để đưa ra một nguyên nhân vi sinh xác định.
Sự áp dụng của phương pháp định lượng phân tử chỉ ra 4 nguyên nhân ( rotavirus, Kí sinh trùng Cryptosporidium, enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) producing heat-stable toxin, và trực khuẩn lỵ Shigella) đóng vai trò phần lớn trong tiêu chảy nhiễm trùng ở trẻ em dưới 5 tuổi ở châu Á và châu Phi. Có một giả thuyết logic rằng, nếu AGE do vi khuẩn thì dùng kháng sinh sẽ hiệu quả trong giảm thời gian, độ nặng của triệu chứng và ngăn ngừa viêm nhiễm lan rộng. Xa hơn, điều trị kháng sinh đặc hiệu có thể ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn huyết và tiêu chảy kéo dài ở trẻ với các bệnh lý nền tảng như suy giảm miễn dịch hoặc suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, các chỉ định kháng sinh chưa được chuẩn hóa, và các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát thì không có sẵn ở trẻ em.
III. NGUYÊN NHÂN VI KHUẨN CỦA AGE Ở CÁC NƯỚC PHÁT TRIỂN VÀ ĐANG PHÁT TRIỂN:
Các mẫu nguyên nhân của tiêu chảy cấp do vi khuẩn phụ thuộc vào vùng địa lý. Ở các nước đang phát triển, hơn một nửa triệu trẻ chết mỗi năm do AGE, và Vibrio cholerae (vi khuẩn tả) còn gây thành các dịch, nhưng hay gặp nhất là Shigella. Ở châu Âu, nguyên nhân vi khuẩn hay gặp nhất là Campylobacter, Salmonella spp (thương hàn), enteropathogenic E. coli (EPEC), và enteroaggregative E. coli (EAEC), Clostridium difficile (Cd) là các tác nhân gây tiêu chảy cấp mắc phải tại cộng đồng, nhưng các dữ liệu báo cáo từ địa phương cho thấy một gánh nặng tương đối thấp
IV. CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN TẠI CHO ĐIỀU TRỊ AGE:
Các chỉ định dựa trên bằng chứng cho điều trị trẻ bị AGE cho thấy bù nước đường uống với dung dịch độ thẩm thấu thấp là liệu pháp chìa khóa và nên được bắt đầu sớm nhất có thể. Các can thiệp tích cực thêm vào liệu pháp bù nước gồm các probiotics đặc hiệu như Lactobacillus rhamnosus dòng GG hoặc Saccharomyces boulardii, hoặc diosmectite hoặc racecadotril. Các can thiệp tích cực làm giảm thời gian cũng như độ nặng các triệu chứng bất kể nguyên nhân AGE. Theo khuyến cáo hiện tại, kháng sinh không nên dùng cho phần lớn trẻ em bị AGE, trừ khi trong các tình huống đặc biệt. Thậm chí trong các ca viêm dạ dày ruột do vi khuẩn được chứng minh, liệu pháp kháng sinh thì không thường xuyên cần mà nên xem xét chỉ khi các mầm bệnh đặc hiệu hoặc trong các bệnh cảnh lâm sàng đã được định rõ.
Dùng thường xuyên kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em thì không được khuyến cáo bởi tổ chức y tế Thế Giới (WHO) ngoại trừ những ca nặng trên lâm sàng. Nó chỉ ra một số tình huống sau: tả, lỵ trực khuẩn, biểu hiện lỵ do nhiễm campylobacter và non-typhoidal salmonellosis khi chúng gây tiêu chảy kéo dài, và khi miễn dịch của bệnh nhân bị tổn thương do bất cứ lý do gì như suy dinh dưỡng nặng, bệnh mạn tính, hoặc lymphoproliferative disorders. Kháng sinh còn được xem xét trong các trường hợp: tiêu chảy cấp trung bình/ nặng ở khách du lịch hoặc tiêu chảy đi kèm với sốt và/ hoặc phân có máu và tiêu chảy liên quan đến các nhiễm khuẩn cấp tính khác (như viêm phổi,...) cần kháng sinh điều trị đặc hiệu.
V. CÁC TRƯỜNG HỢP KÊ ĐƠN KHÁNG SINH CHO AGE Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN VÀ CÁC NƯỚC PHÁT TRIỂN:
Sự đề kháng kháng sinh trong các mầm bệnh gây tiêu chảy thì cao ở các nước đang phát triển, nơi mà việc dùng kháng sinh thì ít bị hạn chế, và tỉ lệ các chủng đề kháng kháng sinh đang tăng khắp toàn cầu.
Ở các nước đang phát triển, các khuyến cáo đề nghị rằng sự hiện diện của máu trong phân nên luôn luôn được kiểm tra. Tiêu chảy phân không có máu nên được quản lý với bù dịch đơn độc ( trừ khi có đồng nhiễm mà cần điều trị khác), trong khi hội chứng lỵ (báo cáo máu trong phân từ khi tiêu chảy bắt đầu) nên được quản lý bằng kháng sinh, khi mà nhiễm Shigella được nghi ngờ. Tiếp cận này được ủng hộ bởi bằng chứng rằng hầu hết các đợt tiêu chảy phân không có máu ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nơi có thu nhập thấp thì thường tự giới hạn và do tác nhân virus (rotavirus, norovirus, astrovirus, hoặc adenovirus ruột) hoặc các mầm bệnh mà kháng sinh thì có thể có hiệu quả hạn chế cũng như có thể nguy hiểm ( ví dụ Salmonellae và Campylobacter). Trái lại, tỉ lệ đáng kể của các đợt tiêu chảy phân có máu gây ra bởi Shigella thì liên quan với tỉ lệ chết lớn và nên điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh không phù hợp thì còn phổ biến. Trong một nghiên cứu 447 trẻ Ấn Độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, sự sai lệch với hướng dẫn của WHO cho điều trị AGE được thấy ở 78% các ca. Mặc dù trong tất cả các ca bù nước bằng đường uống và zinC được kê đơn, việc dùng kháng sinh không cần thiết được báo cáo ở 12% các ca, với cefexime, ofloxacin, và ceftriaxone là các kháng sinh thường được kê đơn nhất.
Cũng vậy, tại các nước phát triển, việc kê đơn lạm dụng kháng sinh cũng được báo cáo, và các đáp ứng của bác sỹ theo các nguyện vọng của người bệnh là một nguyên nhân quan trọng của việc dùng kháng sinh không đúng.
VI. CÁC CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH TRONG AGE:
Ở người lớn, các ca đơn lẻ tiêu chảy cấp có sốt và phân có máu thì thường gây ra bởi mầm bệnh vi khuẩn như Campylobacter hoặc các chủng Shigella, phụ thuộc vào dịch tễ học. Các bệnh nhân này có thể có lợi từ liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
Ở trẻ em, không có tiêu chuẩn rõ ràng hoặc được phê chuẩn cho liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên, tiêu chuẩn cho việc xem cho việc điều trị kháng sinh bao gồm các đặc điểm lâm sàng, các tình trạng liên quan bệnh nhân và liên quan môi trường, và đương nhiên là nguyên nhân gây bệnh.
Bởi vì nguyên nhân của tiêu chảy thì thường không được tìm kiếm, quyết định điều trị kháng sinh nên dựa trên sự hiện diện của các yếu tố mà " có thể yêu cầu" điều trị kháng sinh ( xem bảng 1 và 2). Thông thường, lựa chọn kháng sinh nên được bắt đầu theo kinh nghiệm và sau đó là theo các điều tra vi sinh học. Trong nhiều trường hợp, chờ đợi kết quả vi sinh để xác định quyết định điều trị và chọn kháng sinh phù hợp có thể thích hợp.
4.1 Các chỉ định lâm sàng:
Các hướng dẫn cho điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em chỉ ra rằng dùng kháng sinh thì không thường cần chỉ trong các mầm bệnh đặc hiệu hoặc các tình trạng lâm sàng nhất định. Các chỉ định lâm sàng cho liệu pháp kháng sinh gồm tình trạng nhiễm độc hoặc các biểu hiện của nhiễm trùng xâm nhập. Chúng nên được xem như các chỉ định mạnh để điều trị kháng sinh ngoài ruột. Có sốt không yêu cầu liệu pháp kháng sinh nhưng cần phải xem xét trong một đánh giá lâm sàng toàn thể. Nó có thể chỉ ra sự mất nước mà còn lan rộng của nhiễm khuẩn đường ruột. Điều này có thể xác nhận bằng sự tăng của các markers như C-reactive protein. Biểu hiện lỵ với đau bụng và đi ngoài phân nhầy hoặc máu thường liên quan đến nguyên nhân vi khuẩn ( Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia). Trong các tình huống này, liệu pháp kháng sinh nên được cung cấp cho ít nhất là các nước mà tỉ lệ chết còn hằng định hoặc với điều kiện chăm sóc y tế hạn chế, theo như WHO. Ngoài ra, nó có thể được xem xét nhưng không nhất thiết phải đưa ra. Điều tra vi sinh nên luôn luôn được thực hiện trong tiêu chảy lỵ, nhưng, trong trường hợp nghiêm trọng, điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu trong khi chờ kết quả. Cuối cùng, một quá trình tiêu chảy kéo dài ở trẻ bị giảm cân cũng đòi hỏi phải điều tra vi sinh và đôi khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Tiêu chảy kéo dài có thể do sự gia tăng của vi khuẩn đường ruột ở ruột gần, được gọi là sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non (SIBO). Một bài báo gần đây đề xuất một lời giải thích thú vị về mối liên hệ giữa SIBO, hội chứng ruột kích thích và nhiễm trùng nhiệt đới, tất cả các tình huống mà được điều trị thành công bằng kháng sinh. Kết quả vi sinh vật có thể hỗ trợ quyết định điều trị bằng thuốc kháng sinh. Hình 1 cho thấy các tiêu chí để xem xét khi quyết định điều trị kháng sinh cho trẻ em bị tiêu chảy nhiễm trùng.
Điều trị kháng sinh luôn được khuyến cáo cho bệnh viêm dạ dày ruột Shigella đã được chứng minh (hoặc thậm chí nghi ngờ) . Điều trị kháng sinh shigellosis có hai mục đích: giảm triệu chứng và khử trùng nguồn lây lan, vì con người là vật chủ duy nhất của Shigella . Tuy nhiên, điều trị hiệu quả bệnh shigella là phức tạp do sự xuất hiện của các chủng kháng ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole và tetracycline . Trẻ em bị viêm dạ dày ruột do non-typhoidal Salmonella không nên điều trị thường xuyên bằng thuốc kháng sinh vì việc điều trị không có hiệu quả trên các triệu chứng và không ngăn ngừa biến chứng; ngoài ra, việc sử dụng thuốc kháng sinh có thể được kết hợp với sự bài tiết phân Salmonella kéo dài. Điều trị kháng sinh cho viêm dạ dày ruột Campylobacter được khuyến cáo chủ yếu cho các hình thức lỵ và giảm lây truyền trong các trung tâm chăm sóc ban ngày và các tổ chức. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh chỉ có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng nếu bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh (trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát).
4.2. Các chỉ định liên quan vật chủ:
( không dịch)
VII. LỰA CHỌN KHÁNG SINH:
Trong 10 năm qua, các xét nghiệm chẩn đoán phân tử mới với bảng điều khiển phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đã được phát triển. Chúng nhanh hơn các xét nghiệm truyền thống, có độ nhạy cao hơn, và có khả năng kiểm tra đồng thời một loạt các tác nhân 47 . Chẩn đoán phân tử sẽ cho phép các bác sĩ để bắt đầu điều trị kháng sinh kịp thời và nhắm mục tiêu. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sớm sẽ vẫn là liệu pháp lựa chọn cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng.
Dùng thường xuyên kháng sinh trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em thì không được khuyến cáo bởi tổ chức y tế Thế Giới (WHO) ngoại trừ những ca nặng trên lâm sàng. Nó chỉ ra một số tình huống sau: tả, lỵ trực khuẩn, biểu hiện lỵ do nhiễm campylobacter và non-typhoidal salmonellosis khi chúng gây tiêu chảy kéo dài, và khi miễn dịch của bệnh nhân bị tổn thương do bất cứ lý do gì như suy dinh dưỡng nặng, bệnh mạn tính, hoặc lymphoproliferative disorders. Kháng sinh còn được xem xét trong các trường hợp: tiêu chảy cấp trung bình/ nặng ở khách du lịch hoặc tiêu chảy đi kèm với sốt và/ hoặc phân có máu và tiêu chảy liên quan đến các nhiễm khuẩn cấp tính khác (như viêm phổi,...) cần kháng sinh điều trị đặc hiệu.
V. CÁC TRƯỜNG HỢP KÊ ĐƠN KHÁNG SINH CHO AGE Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN VÀ CÁC NƯỚC PHÁT TRIỂN:
Sự đề kháng kháng sinh trong các mầm bệnh gây tiêu chảy thì cao ở các nước đang phát triển, nơi mà việc dùng kháng sinh thì ít bị hạn chế, và tỉ lệ các chủng đề kháng kháng sinh đang tăng khắp toàn cầu.
Ở các nước đang phát triển, các khuyến cáo đề nghị rằng sự hiện diện của máu trong phân nên luôn luôn được kiểm tra. Tiêu chảy phân không có máu nên được quản lý với bù dịch đơn độc ( trừ khi có đồng nhiễm mà cần điều trị khác), trong khi hội chứng lỵ (báo cáo máu trong phân từ khi tiêu chảy bắt đầu) nên được quản lý bằng kháng sinh, khi mà nhiễm Shigella được nghi ngờ. Tiếp cận này được ủng hộ bởi bằng chứng rằng hầu hết các đợt tiêu chảy phân không có máu ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nơi có thu nhập thấp thì thường tự giới hạn và do tác nhân virus (rotavirus, norovirus, astrovirus, hoặc adenovirus ruột) hoặc các mầm bệnh mà kháng sinh thì có thể có hiệu quả hạn chế cũng như có thể nguy hiểm ( ví dụ Salmonellae và Campylobacter). Trái lại, tỉ lệ đáng kể của các đợt tiêu chảy phân có máu gây ra bởi Shigella thì liên quan với tỉ lệ chết lớn và nên điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh không phù hợp thì còn phổ biến. Trong một nghiên cứu 447 trẻ Ấn Độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, sự sai lệch với hướng dẫn của WHO cho điều trị AGE được thấy ở 78% các ca. Mặc dù trong tất cả các ca bù nước bằng đường uống và zinC được kê đơn, việc dùng kháng sinh không cần thiết được báo cáo ở 12% các ca, với cefexime, ofloxacin, và ceftriaxone là các kháng sinh thường được kê đơn nhất.
Cũng vậy, tại các nước phát triển, việc kê đơn lạm dụng kháng sinh cũng được báo cáo, và các đáp ứng của bác sỹ theo các nguyện vọng của người bệnh là một nguyên nhân quan trọng của việc dùng kháng sinh không đúng.
VI. CÁC CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH TRONG AGE:
Ở người lớn, các ca đơn lẻ tiêu chảy cấp có sốt và phân có máu thì thường gây ra bởi mầm bệnh vi khuẩn như Campylobacter hoặc các chủng Shigella, phụ thuộc vào dịch tễ học. Các bệnh nhân này có thể có lợi từ liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm.
Ở trẻ em, không có tiêu chuẩn rõ ràng hoặc được phê chuẩn cho liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên, tiêu chuẩn cho việc xem cho việc điều trị kháng sinh bao gồm các đặc điểm lâm sàng, các tình trạng liên quan bệnh nhân và liên quan môi trường, và đương nhiên là nguyên nhân gây bệnh.
Bởi vì nguyên nhân của tiêu chảy thì thường không được tìm kiếm, quyết định điều trị kháng sinh nên dựa trên sự hiện diện của các yếu tố mà " có thể yêu cầu" điều trị kháng sinh ( xem bảng 1 và 2). Thông thường, lựa chọn kháng sinh nên được bắt đầu theo kinh nghiệm và sau đó là theo các điều tra vi sinh học. Trong nhiều trường hợp, chờ đợi kết quả vi sinh để xác định quyết định điều trị và chọn kháng sinh phù hợp có thể thích hợp.
4.1 Các chỉ định lâm sàng:
Các hướng dẫn cho điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em chỉ ra rằng dùng kháng sinh thì không thường cần chỉ trong các mầm bệnh đặc hiệu hoặc các tình trạng lâm sàng nhất định. Các chỉ định lâm sàng cho liệu pháp kháng sinh gồm tình trạng nhiễm độc hoặc các biểu hiện của nhiễm trùng xâm nhập. Chúng nên được xem như các chỉ định mạnh để điều trị kháng sinh ngoài ruột. Có sốt không yêu cầu liệu pháp kháng sinh nhưng cần phải xem xét trong một đánh giá lâm sàng toàn thể. Nó có thể chỉ ra sự mất nước mà còn lan rộng của nhiễm khuẩn đường ruột. Điều này có thể xác nhận bằng sự tăng của các markers như C-reactive protein. Biểu hiện lỵ với đau bụng và đi ngoài phân nhầy hoặc máu thường liên quan đến nguyên nhân vi khuẩn ( Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia). Trong các tình huống này, liệu pháp kháng sinh nên được cung cấp cho ít nhất là các nước mà tỉ lệ chết còn hằng định hoặc với điều kiện chăm sóc y tế hạn chế, theo như WHO. Ngoài ra, nó có thể được xem xét nhưng không nhất thiết phải đưa ra. Điều tra vi sinh nên luôn luôn được thực hiện trong tiêu chảy lỵ, nhưng, trong trường hợp nghiêm trọng, điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu trong khi chờ kết quả. Cuối cùng, một quá trình tiêu chảy kéo dài ở trẻ bị giảm cân cũng đòi hỏi phải điều tra vi sinh và đôi khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Tiêu chảy kéo dài có thể do sự gia tăng của vi khuẩn đường ruột ở ruột gần, được gọi là sự phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non (SIBO). Một bài báo gần đây đề xuất một lời giải thích thú vị về mối liên hệ giữa SIBO, hội chứng ruột kích thích và nhiễm trùng nhiệt đới, tất cả các tình huống mà được điều trị thành công bằng kháng sinh. Kết quả vi sinh vật có thể hỗ trợ quyết định điều trị bằng thuốc kháng sinh. Hình 1 cho thấy các tiêu chí để xem xét khi quyết định điều trị kháng sinh cho trẻ em bị tiêu chảy nhiễm trùng.
Điều trị kháng sinh luôn được khuyến cáo cho bệnh viêm dạ dày ruột Shigella đã được chứng minh (hoặc thậm chí nghi ngờ) . Điều trị kháng sinh shigellosis có hai mục đích: giảm triệu chứng và khử trùng nguồn lây lan, vì con người là vật chủ duy nhất của Shigella . Tuy nhiên, điều trị hiệu quả bệnh shigella là phức tạp do sự xuất hiện của các chủng kháng ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole và tetracycline . Trẻ em bị viêm dạ dày ruột do non-typhoidal Salmonella không nên điều trị thường xuyên bằng thuốc kháng sinh vì việc điều trị không có hiệu quả trên các triệu chứng và không ngăn ngừa biến chứng; ngoài ra, việc sử dụng thuốc kháng sinh có thể được kết hợp với sự bài tiết phân Salmonella kéo dài. Điều trị kháng sinh cho viêm dạ dày ruột Campylobacter được khuyến cáo chủ yếu cho các hình thức lỵ và giảm lây truyền trong các trung tâm chăm sóc ban ngày và các tổ chức. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh chỉ có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng nếu bắt đầu ở giai đoạn sớm của bệnh (trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát).
4.2. Các chỉ định liên quan vật chủ:
( không dịch)
VII. LỰA CHỌN KHÁNG SINH:
Trong 10 năm qua, các xét nghiệm chẩn đoán phân tử mới với bảng điều khiển phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đã được phát triển. Chúng nhanh hơn các xét nghiệm truyền thống, có độ nhạy cao hơn, và có khả năng kiểm tra đồng thời một loạt các tác nhân 47 . Chẩn đoán phân tử sẽ cho phép các bác sĩ để bắt đầu điều trị kháng sinh kịp thời và nhắm mục tiêu. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sớm sẽ vẫn là liệu pháp lựa chọn cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng.
Quyết định điều trị cho trẻ bị AGE và lựa chọn thuốc kháng sinh là một thách thức. Có một mô hình mầm bệnh tương đối rộng theo độ tuổi, địa điểm, mùa, chính sách vắc-xin (chống lại rotavirus và những nguyên nhân khác), và các triệu chứng 48 , 49 . Hơn nữa, nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh, phổ biến ở trẻ em bị tiêu chảy, điều trị phức tạp. Kháng kháng sinh cũng nên được xem xét trong lựa chọn kháng sinh. Kiến thức về mô hình kháng kháng sinh ở địa phương là rất quan trọng để giảm số lần thất bại. Lựa chọn kháng sinh được dựa trên hai cân nhắc chính: cơ hội có được kết quả vi sinh, bao gồm cả mô hình kháng thuốc và mức độ nghiêm trọng của các tình trạng lâm sàng.
WHO khuyến nghị điều trị tất cả các đợt của máu trong phân bằng thuốc kháng sinh và sử dụng ciprofloxacin làm thuốc đầu tiên. Các giải pháp thay thế là pivmecillinam, azithromycin và ceftriaxone 50 . Khuyến nghị này đã được xác nhận, mặc dù trong những năm gần đây tỷ lệ kháng cự đang tăng lên 25 . Fluoroquinolones thường được sử dụng theo kinh nghiệm ở người lớn, và cephalosporin được sử dụng để điều trị cho trẻ bị nghi ngờ nhiễm khuẩn AGE. Fluoroquinolones có hiệu quả chống lại nhiều loại nhiễm trùng đường ruột ở người lớn, bao gồm nhiễm trùng bao tử shigella, salmonellosis, sốt thương hàn, dịch tả và Campylobacter nhiễm trùng. Giống như tất cả các quinolone, ciprofloxacin gây ra các tác động lên khớp của bệnh động vật chưa trưởng thành và việc sử dụng chúng đã bị hạn chế ở trẻ em. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã xác nhận sự an toàn của việc sử dụng ciprofloxacin trong nhóm tuổi trẻ em. Bởi vì chi phí thấp và sự sẵn có có ở đường uống, ciprofloxacin đóng một vai trò quan trọng trong điều trị tiêu chảy cấp tính xâm lấn thời thơ ấu, đặc biệt là ở các nước nghèo.
Thông thường, trong các ca nặng, điều trị kinh nghiệm sớm là cần thiết trong khi chờ kết quả điều tra. Nếu tình trạng lâm sàng nghiêm trọng, việc điều trị tiêm nên được bắt đầu sớm. Đối với điều trị tiêu chảy, ceftriaxone hoặc ciprofloxacin có thể được xem xét, vì cả hai đều có hiệu quả chống lại vi khuẩn Gram âm. Ở trẻ em có bệnh mãn tính, metronidazole cung cấp một lựa chọn thay thế, vì nó cũng có hiệu quả chống lại Cd. Metronidazole uống có thể được xem xét điều trị tuần tự sau khi tiêm. Metronidazol uống được sử dụng để tiêu chảy kéo dài, mặc dù có rất ít bằng chứng về hiệu quả của thuốc kháng sinh 32 .
SIBO là một chỉ định khác cho thuốc kháng sinh. Nó có thể khó chẩn đoán, vì cấy khuẩn định lượng của dịch hút tá tràng cũng như kiểm tra hơi thở hydro không được tiêu chuẩn hóa cũng không đáng tin cậy 51 . Co-trimoxazole và metronidazole là thuốc đầu tiên52 . Loại thứ hai có hiệu quả đối với các tác nhân vi khuẩn, bao gồm cả Cd, cũng như chống lại Giardia lamblia— tất cả các tác nhân liên quan đến tiêu chảy kéo dài. Gần đây, rifaximin đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng (không kiểm soát được) với kết quả tốt 53 .
Co-trimoxazole vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị kháng sinh tiêu chảy. Nó có hiệu quả trong suy dinh dưỡng và bệnh lý liên quan đến HIV và là một loại thuốc chính với nhiều chỉ định ở các nước đang phát triển 54 .
Ở các nước thu nhập cao, nên tránh điều trị kháng sinh không nhắm mục tiêu. Tuy nhiên, azithromycin là thuốc được lựa chọn để điều trị bệnh campylobacteriosis và cũng thích hợp để điều trị nhiễm trùng bao tử shigella 1 . Thời gian điều trị là 3-5 ngày.
Nhiễm khuẩn Salmonella không thương hàn thường gặp ở nhiều nơi và đặc hữu ở trẻ em châu Âu. Thông thường, chúng gây ra viêm dạ dày ruột nhẹ và tự giới hạn. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn huyết có thể là một biến chứng - đặc biệt ở trẻ em suy giảm miễn dịch, ở những người bị bệnh hồng cầu hình liềm, và ở trẻ nhỏ - và ở những trẻ em đó nên được xem xét liệu pháp kháng sinh 55 . Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm đường uống của salmonellae không phải thương hàn bao gồm amoxicillin, azithromycin, hoặc co-trimoxazole và nên được xem xét cho trẻ em có nguy cơ mắc bệnh trong điều kiện lâm sàng tương đối tốt. Điều trị tiêm nên được bắt đầu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết hoặc ở những người bị nhiễm trùng phức tạp (tiêu điểm hoặc xâm lấn) và bao gồm cefotaxime hoặc ceftriaxone ở liều cao (ceftriaxone 100 mg / kg / ngày) 56.
Trong trường hợp tiêu chảy của người du lịch, điều trị kháng sinh có hiệu quả trong việc giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy. Do tỷ lệ đề kháng với ampicillin và trimethoprim-sulfamethoxazol cao, hiện nay các loại thuốc được khuyến cáo bao gồm azithromycin, ciprofloxacin và rifaximin 57 . Rifaximin có thể được coi là một lựa chọn điều trị đầu tiên ở người lớn bị tiêu chảy của người du lịch không biến chứng vì hiệu quả thuận lợi, khả năng dung nạp và an toàn của nó 57 .
Bàn số 3.
Lựa chọn kháng sinh dựa trên nguyên nhân.
| Sinh vật | Liệu pháp ưu tiên | Các thuốc thay thế | Hiệu quả |
|---|---|---|---|
| Campylobacter jejuni | Azithromycin | Ciprofloxacin, vancomycin | Đã được chứng minh nếu bắt đầu trong vòng 3 ngày kể từ khi có triệu chứng khởi phát |
| Clostridium difficile | Metronidazole | Vancomycin | Đã được chứng minh trong trường hợp nghiêm trọng |
| Non-typhoidal Salmonella | Amoxicillin hoặc ceftriaxone | Trimethoprim- sulfamethoxazole | Chứng minh ở trẻ em có trạng thái nhiễm độc, ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi, ở trẻ em có nguy cơ cao, và nếu nhiễm trùng toàn thân hoặc tiêu điểm |
| Salmonella typhi | Cephalosporinthế hệ thứ ba | Cloramphenicol | Chứng minh |
| Shigella | Azithromycin, ceftriaxone | Cefixime, ciprofloxacin | Chứng minh |
| Yersinia | Trimethoprim- sulfamethoxazole | Ceftriaxone | Đã được chứng minh trong bệnh nặng hoặc nhiễm trùng huyết |
| Vibrio cholerae | Azithromycin | Doxycycline (> 8 tuổi), ciprofloxacin | Giảm thời gian xuống 50% và đổ |
| ETEC | Azithromycin (chỉ dành cho tiêu chảy của người du lịch) | Trimethoprim- sulfamethoxazole | Được xem xét trong các trường hợp được chọn |
ETEC, enterotoxigenic Escherichia coli .
Kết luận
Bù nước là cách điều trị chính cho AGE, và điều trị tích cực tiêu chảy bằng probiotic hoặc diosmectite luôn luôn được xem xét, không phụ thuộc vào nguyên nhân. Kháng sinh nói chung là không cần thiết và thậm chí có thể có hại cho trẻ em, nhưng chúng nên được đưa ra trong một số trường hợp nhất định. Có ba bộ tiêu chí riêng biệt cần được xem xét cẩn thận: điều kiện lâm sàng, các yếu tố liên quan đến vật chủ và môi trường. Khi có chỉ định tiềm năng đối với thuốc kháng sinh, điều tra vi sinh nên luôn luôn thu được trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được bắt đầu ngay sau khi thu thập mẫu ở trẻ sơ sinh và trẻ em trong tình trạng nặng. Co-trimoxazole và metronidazole được xem xét cho uống. Azithromycin và rifaximin cũng có thể được sử dụng, dựa trên xem xét địa phương hoặc nếu có dấu hiệu viêm đại tràng. Ceftriaxone, metronidazol và ciprofloxacin có thể được xem xét ở trẻ em bị bệnh toàn thân và xâm lấn. Trẻ sơ sinh, trẻ em bị bệnh mãn tính, và những người có tình trạng nhiễm độc hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân nên được xem là có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, và có thể chỉ định liệu pháp kháng sinh đường uống hoặc đường tiêm. Nếu có triệu chứng nhẹ và quan sát chặt chẽ là khả thi, có thể tốt hơn là chờ đợi kết quả vi sinh. Điều trị kháng sinh trong các thiết lập cụ thể cũng được chỉ định nếu lây lan là một vấn đề. Tiêu chảy của người du lịch có thể cần điều trị kháng sinh. Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể nên dựa trên nguyên nhân và mô hình kháng thuốc cục bộ.
Tóm lại, trong khi điều quan trọng là làm giảm việc sử dụng thuốc kháng sinh không cần thiết, có những trường hợp trong đó các loại thuốc này là cần thiết và có khả năng cứu sống. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng không được hỗ trợ bằng chứng và đòi hỏi phải xem xét cẩn thận các vấn đề lâm sàng và dịch tễ học.
Tham khảo:
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814741/
Tham khảo:
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814741/
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét