NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN CẤP TÍNH Ở TRẺ

I. GIỚI THIỆU
- Táo bón là một vấn đề phổ biến trong suốt thời thơ ấu và thường được chấp nhận như là một biến thể bình thường sẽ tự hết khi con bạn lớn lên. Các cơ hội can thiệp sớm thường bị bỏ qua, và có thể dẫn đến các biến chứng, chẳng hạn như nứt hậu môn, giữ phân, và không kiểm soát được phân (còn được gọi là encopresis). Phòng ngừa táo bón tập trung vào hướng dẫn kịp thời về chế độ ăn uống, đào tạo đi cầu và hành vi vệ sinh. Việc điều trị táo bón phụ thuộc vào tuổi của trẻ và thời gian của các triệu chứng. Nó có thể liên quan đến giáo dục, thay đổi chế độ ăn uống, thay đổi hành vi và dùng thuốc, đơn trị liệu hoặc kết hợp.

II. ĐỊNH NGHĨA:
 - Táo bón là một rối loạn trong đó đứa trẻ đi đại tiện không thường xuyên (hai lần hoặc ít hơn mỗi tuần), đại tiện đau, hoặc đại tiện phân to và cứng có thể cần phải rặn quá mức. Một số trẻ có thể bị phân đóng chặt vào trực tràng và són phân không tự chủ, thường phát triển bởi vì chúng đã học cách giữ lại phân, để tránh đau khi đi cầu.
- Những triệu chứng này được mô tả là táo bón "cấp tính" nếu chúng xuất hiện dưới bốn tuần. Khi thời gian dài hơn được phân loại là táo bón chức năng "mãn tính" nếu chúng không thể được giải thích đầy đủ bởi một tình trạng khác.

III. PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI :
- Thảo luận về thói quen ăn uống và đi cầu nên là một phần của các lần thăm khám sức khỏe định kỳ cho trẻ em ở mọi lứa tuổi. Có những thời điểm nhất định trong cuộc đời của một đứa trẻ mà  táo bón  có khả năng xảy ra. Nếu cha mẹ được giáo dục phù hợp và kịp thời, các thời điểm  này có thể được dự đoán và ngăn chặn, hoặc nếu không được ngăn ngừa, thì cũng nhanh chóng được điều trị bằng các biện pháp can thiệp tạm thời. Các phàn nàn của trẻ về táo bón đơn giản không nên bỏ qua. Đi đại tiện đau có thể dẫn đến hành vi giữ lại phân, táo bón trở nên tồi tệ hơn, và cuối cùng là tắc nghẽn phân và són phân không tự chủ, và thường cha mẹ không có nhận thức về vấn đề.

Các thời gian khi mà táo bón có thể xảy ra bao gồm :
● Giới thiệu thức ăn cứng hoặc sữa bò
● Rèn thói quen đi cầu
● Đi nhà trẻ

1. Chuyển sang chế độ ăn rắn:
 - Việc chuyển sang chế độ ăn rắn trong giai đoạn trẻ nhỏ là một yếu tố kích hoạt  táo bón phổ biến. Điều này là do chế độ ăn chuyển tiếp thường bao gồm lượng chất xơ và chất lỏng không đầy đủ. Đảm bảo chất xơ và chất lỏng đầy đủ có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa táo bón hoặc trong điều trị táo bón ở giai đoạn nhẹ. Ngược lại, có rất ít bằng chứng cho thấy việc thêm chất lỏng hoặc chất xơ vào chế độ ăn uống có hiệu quả trong điều trị chứng táo bón mãn tính nghiêm trọng.
Việc chuyển từ sữa mẹ hoặc sữa bột sang sữa bò cũng có thể gây ra táo bón ở một số cá nhân, mặc dù sự liên quan này chưa được thiết lập. Nếu sự phát triển táo bón có liên quan đến thời gian chuyển tiếp sang sữa bò, việc thử hạn chế sữa bò  đến 24 ounces mỗi ngày (475 đến 700 mL), và / hoặc dùng thử sữa đậu nành giàu canxi hoặc sữa công thức chuyển đổi. Chế độ ăn uống của những trẻ này cũng nên được xem xét để đảm bảo rằng chúng đang nhận đủ lượng chất xơ.
Táo bón cũng có thể phát triển do vết nứt hậu môn, khiến trẻ sơ sinh để giữ phân (tránh đại tiện) vì đau. Vết nứt hậu môn có thể phát triển vì lau mạnh hậu môn trong quá trình thay tã, hoặc vì đi phân cứng hoặc lớn.

2. Rèn đi cầu:
 - Trẻ em trong độ tuổi rèn đi cầu dễ bị táo bón vì nhiều lý do:
● Việc giữ phân - Rèn đi cầu có thể gây táo bón vì trẻ chập chững biết đi có thể không đáp ứng nhu cầu đi vệ sinh và / hoặc vì trẻ em sử dụng nhà vệ sinh người lớn mà không có bệ hỗ trợ bàn chân có thể không có đủ trợ giúp để rặn phân thành công. Nếu đi cầu đau, trẻ có thể bắt đầu giữ phân, và dẫn đến một vòng luẩn quẩn của việc giữ phân, dẫn đến phân lớn hơn và cứng hơn, và đau đớn hơn khi đi vệ sinh. Một khi chu kỳ giữ phân đã bắt đầu, nó chỉ có thể được đảo ngược bằng cách làm cho phân mềm và đi cầu không đau. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm tăng chất xơ và giảm lượng sữa, như được mô tả dưới đây, trì hoãn việc rèn đi cầu cho đến khi trẻ có dấu hiệu sẵn sàng, và sử dụng tiếp cận theo "định hướng của trẻ" (child - oriented) thoải mái để vệ sinh. Nếu trẻ em có dấu hiệu bị giữ lại phân, thường cần phải sử dụng biện pháp can thiệp chế độ ăn hoặc thuốc nhuận tràng ngắn hạn, và đôi khi phải dừng lại các nỗ lực rèn đi cầu. Vết nứt hậu môn cần được xác định và điều trị.
● Chất xơ không đủ - Để ngăn ngừa táo bón, chúng tôi đề xuất mục tiêu cho lượng chất xơ tương đương với tuổi của trẻ cộng 5 đến 10 gram / ngày, theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận về chất xơ trong thời thơ ấu. Tương đương 7 đến 15 gam chất xơ hàng ngày cho trẻ em từ hai đến năm tuổi. Cung cấp nhiều hơn mục tiêu này không cho thấy lợi ích cho việc quản lý táo bón ở trẻ em.

Lưu ý, việc tiêu thụ một lượng chất xơ quá mức có thể làm tăng nguy cơ bị đóng chặt phân ở trẻ em có hành vi giữ lại phân. Do đó, đối với trẻ có hành vi giữ phân hoặc có tiền sử bị đóng chặt phân, chỉ nên dùng thêm chất xơ sau khi trương lực cơ kết tràng đã được phục hồi, thường là, sau vài tháng điều trị thành công bằng thuốc nhuận tràng.
● Dùng quá nhiều sữa bò: - Việc tiêu thụ quá nhiều sữa bò (> 32 ounces [960 mL] mỗi ngày) có thể làm chậm nhu động ruột và làm thỏa mãn trẻ, do đó làm giảm lượng chất lỏng và thức ăn khác thúc đẩy phân mềm, chẳng hạn như nước , các loại hoa quả và rau. Lượng sữa khoảng 24 ounce mỗi ngày (720 mL) là đủ để đáp ứng nhu cầu canxi hàng ngày của trẻ em từ một đến năm tuổi.

3. Đi học:
 - Giai đoạn chuyển tiếp đi nhà trẻ có thể gây ra táo bón do trẻ giữ phân vì trẻ không muốn sử dụng nhà vệ sinh ở trường, hoặc vì sự thay đổi trong lịch trình cản trở việc đi cầu. Hơn nữa, khi trẻ em đến độ tuổi đi học, chúng thường tự sử dụng phòng vệ sinh và cha mẹ có thể không biết về tần suất đi cầu hoặc loại phân trẻ đi.
- Để tránh những vấn đề này, các bác sĩ nên khuyến khích phụ huynh thường xuyên hỏi về việc đi tiêu của con họ. Phụ huynh cũng nên được khuyến khích theo dõi xem con của họ có đang giữ lại phân hoặc xấu hổ về việc sử dụng nhà vệ sinh ở trường hay không. Ngoài ra, cha mẹ nên gây dựng thói quen thường xuyên, thời gian đi cầu không vội vã sau các bữa ăn. Cuối cùng, tiếp tục chú ý đến lượng chất xơ ăn vào có thể giúp ích. Mục tiêu cho ăn chất xơ cho trẻ sáu tuổi là 11 đến 16 gram / ngày (dựa trên tuổi của trẻ cộng với 5 đến 10 gram / ngày theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận về chất xơ trong thời thơ ấu). Cung cấp nhiều hơn mục tiêu xơ này không có lợi ích đã được chứng minh cho việc quản lý táo bón ở trẻ em.

IV. ĐIỀU TRỊ:
 - Khi có tiền sử táo bón, ngay cả khi có thời gian ngắn (nghĩa là ít hơn hai tuần), thì điều quan trọng là phải can thiệp để ngăn ngừa chu kỳ giữ phân dẫn đến táo bón trở nặng hoặc tái phát hoặc mãn tính. Can thiệp nên bao gồm một kế hoạch theo dõi để đảm bảo rằng táo bón đã được giải quyết và trẻ đạt được một mẫu phân tốt (ví dụ, đi tiêu đều đặn và kiểm soát đi cầu nếu thích hợp với tuổi của trẻ).

1. Với trẻ mới biết đi và trẻ em (Trẻ >1 tuổi (Toddlers and children)):

Táo bón cấp tính
- Đối với trẻ em từ một tuổi trở lên với phân cứng và phải rặn nhiều nhưng đau ít và không có hành vi giữ phân, chảy máu, hoặc nứt hậu môn, thay đổi chế độ ăn uống có thể là đủ. Thực phẩm có nhiều chất xơ (ví dụ, ≥3 gam chất xơ mỗi khẩu phần) nên được khuyến cáo, cùng với lượng nước uống đầy đủ (32 đến 64 ounces [960 đến 1920 mL] mỗi ngày). Thông tin về chế độ ăn nhiều chất xơ và thực đơn mẫu cho trẻ từ 7 đến 10 tuổi có thể in ra và đưa ra cho cha mẹ được cung cấp trong các bảng.
- Đối với trẻ mới biết đi và trẻ em có hành vi giữ phân, đau trong khi đi vệ sinh, chảy máu trực tràng hoặc nứt hậu môn, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng polyethylene glycol (PEG) có hoặc không có chất điện giải (polyethylene glycol 3350, ví dụ: Miralax). Liều khuyến cáo của PEG là 0,4 g / kg / ngày (bảng 3). Nếu đứa trẻ bị tắc nghẽn phân, một liều cao hơn của PEG (1 đến 1,5 g / kg / ngày) cho tối đa sáu ngày liên tục có thể được sử dụng. Ngoài ra, nếu không có PEG, lactulose nên là thuốc nhuận tràng được lựa chọn vì an toàn cho mọi lứa tuổi. Vết nứt hậu môn có thể được điều trị tại chỗ với sáp dầu (VD, vaseline). Trong khi đó, các biện pháp chế độ ăn uống được mô tả ở trên nên được thực hiện để giúp tránh táo bón tái phát.

(Bảng 3: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F63381)

Táo bón tái phát - Đối với trẻ mới biết đi và trẻ bị táo bón tái phát, điều quan trọng là phải xác định và giải quyết một cách thích hợp các vấn đề về chế độ ăn uống và / hoặc bất kỳ sự kiện bất thường ở bất kỳ trẻ nào bị tái phát táo bón cấp tính. Các sự kiện này có thể bao gồm các đợt tái phát đi cầu đau (ví dụ, do nứt hậu môn, phân cứng), sợ sử dụng phòng vệ sinh ở trường, điều trị không đầy đủ và dừng thuốc nhuận tràng sớm, và không đủ thời gian để sử dụng phòng vệ sinh sau bữa ăn.
- Những trẻ này có thể cần một hoặc nhiều can thiệp sau đây trong thời gian các yếu tố bất thường được giải quyết.
● Tối ưu hóa lượng chất xơ ăn vào - Trẻ em bị táo bón tái phát nên có đánh giá chế độ ăn uống để đảm bảo lượng chất xơ được khuyến cáo (tuổi từ 5 đến 10 g mỗi ngày). Nếu lượng chất xơ ăn vào không đủ, chất bổ sung chất xơ có thể được sử dụng. Chất bổ sung chất xơ an toàn cho trẻ em có sẵn mà không cần kê đơn (bảng 4). Tuy nhiên, để có hiệu quả, trẻ sử dụng các chất bổ sung cũng nên tiêu thụ 32 đến 64 ounce (960 đến 1920 mL) nước hoặc các chất lỏng không phải sữa khác mỗi ngày. Ngoài ra, nên tránh sử dụng quá nhiều chất xơ ở trẻ em có hành vi giữ phân hoặc tiền sử tắc nghẽn phân, như đã thảo luận ở trên.
● Thuốc nhuận tràng - Trẻ bị táo bón tái phát cũng có thể cần một hoặc hai liều thuốc nhuận tràng (bảng 3) vào lúc bắt đầu bị táo, để làm sạch phân cứng và kích thích đi tiêu đều đặn. Một chế độ duy trì thuốc nhuận tràng nên được xem xét nếu phân vẫn cứng, đường kính lớn, hoặc tiếp tục gây đau, như mô tả cho táo bón mạn tính (bảng 5).
(Bảng 5: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F61175)
● Tháo phân - Trẻ em không đi cầu trong vài ngày và không thể đi ra phân có thể bị tắc nghẽn phân (fecal impaction). Trẻ như vậy có thể được điều trị bằng thuốc nhuận tràng uống liều cao hơn trong một tuần hoặc thuốc thụt phosphate natri (sử dụng thuốc xổ kích thước thích hợp cho tuổi của trẻ), sau đó tiếp tục thuốc nhuận tràng đường uống (bảng 3). Lặp đi lặp lại thuốc thụt natri phosphate không được khuyến khích.

2. Với Infants(Trẻ nhỏ < 1 tuổi):
- Táo bón cấp tính phát triển ở trẻ nhỏ ngoài giai đoạn sơ sinh thường được kích thích bởi những thay đổi chế độ ăn uống, chẳng hạn như chuyển sang chế độ ăn rắn và có khả năng đáp ứng với can thiệp bằng chế độ ăn uống, như được thảo luận bên dưới.
- Trẻ nhỏ bị táo bón nặng hoặc tái phát, và đặc biệt là những trẻ bị táo bón khi sinh, cần được đánh giá cẩn thận về các nguyên nhân thực thể có thể xảy ra, bao gồm bệnh Hirschsprung, dị thường trực tràng và bệnh xơ nang. Infant dyschezia ( chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh) là nguyên nhân phổ biến gây các triệu chứng giống như táo bón ở trẻ nhỏ.

Táo bón cấp tính - Đối với trẻ sơ sinh chưa bắt đầu ăn thức ăn đặc, táo bón cấp tính có thể được điều trị bằng cách bổ sung carbohydrate hoạt động, thẩm thấu vào sữa công thức, tăng dần liều để kích thích đi tiêu hàng ngày. Một lựa chọn khác là bổ sung các loại nước ép có chứa sorbitol (ví dụ: táo, mận, hoặc lê). Đối với trẻ sơ sinh từ bốn tháng tuổi trở lên, hai đến bốn ounce nước trái cây 100% mỗi ngày là liều khởi đầu hợp lý. Đối với trẻ dưới bốn tháng tuổi, một đến hai ounce nước mận pha loãng là liều khởi đầu hợp lý. Ngoài ra, có thể thêm lactulose (khoảng 1 ml / kg mỗi ngày) vào sữa công thức. Tuy nhiên, những trẻ bị táo bón dai dẳng nên được đánh giá lại bởi vì táo bón xuất hiện sớm trong cuộc đời có khả năng cao hơn của một nguyên nhân thực thể. Theo dõi và tư vấn cũng nên được cung cấp để tránh uống quá nhiều nước sau khi táo bón cấp tính đã được giải quyết, do tác động bất lợi của nước ép lên chất lượng chế độ ăn uống và tăng cân sau này có thể là không đủ hoặc quá mức.
- Đối với trẻ nhỏ đã bắt đầu ăn thức ăn đặc, có thể sử dụng bột nhuyễn trái cây có chứa sorbitol. Để tăng hàm lượng chất xơ trong thức ăn rắn của trẻ, nhiều loại ngũ cốc hoặc ngũ cốc lúa mạch có thể được thay thế cho ngũ cốc gạo, và đậu xanh hoặc mận xay nhuyễn có thể được thay thế cho các loại trái cây và rau quả xay nhuyễn khác. Xi-rô ngô đậm đặc đã được sử dụng trong quá khứ. Tuy nhiên, các chế phẩm hiện tại của xi-rô ngô đậm có thể hoặc không thể chứa các glycoprotein được lên men thành các hạt hoạt động thẩm thấu trong đại tràng, vì vậy xi-rô có thể không hiệu quả trong điều trị chứng táo bón.
- Thuốc thụt Glycerin hoặc thuốc bôi trơn trực tràng có thể đôi khi được sử dụng nếu có phân rất cứng trong trực tràng. Những can thiệp này không nên được sử dụng thường xuyên vì sự  dung nạp (quen thuốc)  có thể phát triển; ngoài ra, glycerin có thể kích thích hậu môn hoặc niêm mạc trực tràng.

Infant dyschezia ( Chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh) là nguyên nhân phổ biến của các triệu chứng giống như táo bón ở trẻ nhỏ. "Dyschezia" mô tả đại tiện không hiệu quả, biểu hiện bằng rặn nhiều nhưng phân lại  không cứng. Infant dyschezia ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là ít nhất 10 phút rặn và khóc trước khi đi phân mềm thành công ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh.

Táo bón tái phát - Trẻ sơ sinh bị táo bón tái phát nên được điều trị bằng các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống tương tự như mô tả ở trên cho táo bón cấp tính. Chúng có thể cần các biện pháp bổ sung để giải quyết sự tắc nghẽn phân. Thuốc thụt tháo hoặc thuốc bôi trơn trực tràng có thể được sử dụng nếu cần, để loại bỏ phân đã khô cứng ở trực tràng. Tuy nhiên, những can thiệp này không nên được sử dụng làm liệu pháp điều trị chính vì trẻ sơ sinh có thể có hành vi phụ thuộc vào thuốc kích thích trực tràng để bắt đầu đi cầu. Việc sử dụng thuốc thụt tháo không được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh.
- Ở trẻ trên 6 tháng bị táo bón liên tục hoặc tái phát mặc dù can thiệp chế độ ăn uống, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc nhuận tràng thẩm thấu, như polyethylene glycol (PEG) không có chất điện giải (polyethylene glycol 3350, ví dụ: Miralax), lactulose hoặc sorbitol. Thuốc nên được uống hàng ngày, và liều điều chỉnh để đạt được phân mềm ít nhất một lần mỗi ngày. Thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ, senna, bisacodyl), dầu bôi trơn, và thuốc thụt nên tránh ở trẻ sơ sinh vì tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng.

V. THEO DÕI:
- Theo dõi là quan trọng để tránh các chu kỳ táo bón trở nên tồi tệ hơn. Đối với trẻ chỉ bị một cơn táo bón , cha mẹ nên được khuyến khích gọi cho bác sỹ nếu táo bón không giải quyết nhanh hoặc nếu nó tái phát. Đối với trẻ em bị táo bón tái phát, chúng tôi đề nghị lên lịch khám theo dõi để xác định xem táo bón có được quản lý tối ưu hay không.
Mặc dù không cần thiết cho mỗi đứa trẻ phải đi cầu hàng ngày, việc can thiệp để làm mềm và tăng tần số đi cầu là điều cần thiết nếu phân cứng hoặc đau vẫn tồn tại. Can thiệp sớm có thể giúp ngăn ngừa sự tắc nghẽn phân, có thể tiến triển thành táo bón mạn tính và đi phân không tự chủ (encopresis).



Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=prevention-and-treatment-of-acute-constipation-in-infants-and-children

Dịch và chỉnh sửa: Bs Đặng Ngọc