NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN CẤP TÍNH Ở TRẺ

I. GIỚI THIỆU
- Táo bón là một vấn đề phổ biến trong suốt thời thơ ấu và thường được chấp nhận như là một biến thể bình thường sẽ tự hết khi con bạn lớn lên. Các cơ hội can thiệp sớm thường bị bỏ qua, và có thể dẫn đến các biến chứng, chẳng hạn như nứt hậu môn, giữ phân, và không kiểm soát được phân (còn được gọi là encopresis). Phòng ngừa táo bón tập trung vào hướng dẫn kịp thời về chế độ ăn uống, đào tạo đi cầu và hành vi vệ sinh. Việc điều trị táo bón phụ thuộc vào tuổi của trẻ và thời gian của các triệu chứng. Nó có thể liên quan đến giáo dục, thay đổi chế độ ăn uống, thay đổi hành vi và dùng thuốc, đơn trị liệu hoặc kết hợp.

II. ĐỊNH NGHĨA:
 - Táo bón là một rối loạn trong đó đứa trẻ đi đại tiện không thường xuyên (hai lần hoặc ít hơn mỗi tuần), đại tiện đau, hoặc đại tiện phân to và cứng có thể cần phải rặn quá mức. Một số trẻ có thể bị phân đóng chặt vào trực tràng và són phân không tự chủ, thường phát triển bởi vì chúng đã học cách giữ lại phân, để tránh đau khi đi cầu.
- Những triệu chứng này được mô tả là táo bón "cấp tính" nếu chúng xuất hiện dưới bốn tuần. Khi thời gian dài hơn được phân loại là táo bón chức năng "mãn tính" nếu chúng không thể được giải thích đầy đủ bởi một tình trạng khác.

III. PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI :
- Thảo luận về thói quen ăn uống và đi cầu nên là một phần của các lần thăm khám sức khỏe định kỳ cho trẻ em ở mọi lứa tuổi. Có những thời điểm nhất định trong cuộc đời của một đứa trẻ mà  táo bón  có khả năng xảy ra. Nếu cha mẹ được giáo dục phù hợp và kịp thời, các thời điểm  này có thể được dự đoán và ngăn chặn, hoặc nếu không được ngăn ngừa, thì cũng nhanh chóng được điều trị bằng các biện pháp can thiệp tạm thời. Các phàn nàn của trẻ về táo bón đơn giản không nên bỏ qua. Đi đại tiện đau có thể dẫn đến hành vi giữ lại phân, táo bón trở nên tồi tệ hơn, và cuối cùng là tắc nghẽn phân và són phân không tự chủ, và thường cha mẹ không có nhận thức về vấn đề.

Các thời gian khi mà táo bón có thể xảy ra bao gồm :
● Giới thiệu thức ăn cứng hoặc sữa bò
● Rèn thói quen đi cầu
● Đi nhà trẻ

1. Chuyển sang chế độ ăn rắn:
 - Việc chuyển sang chế độ ăn rắn trong giai đoạn trẻ nhỏ là một yếu tố kích hoạt  táo bón phổ biến. Điều này là do chế độ ăn chuyển tiếp thường bao gồm lượng chất xơ và chất lỏng không đầy đủ. Đảm bảo chất xơ và chất lỏng đầy đủ có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa táo bón hoặc trong điều trị táo bón ở giai đoạn nhẹ. Ngược lại, có rất ít bằng chứng cho thấy việc thêm chất lỏng hoặc chất xơ vào chế độ ăn uống có hiệu quả trong điều trị chứng táo bón mãn tính nghiêm trọng.
Việc chuyển từ sữa mẹ hoặc sữa bột sang sữa bò cũng có thể gây ra táo bón ở một số cá nhân, mặc dù sự liên quan này chưa được thiết lập. Nếu sự phát triển táo bón có liên quan đến thời gian chuyển tiếp sang sữa bò, việc thử hạn chế sữa bò  đến 24 ounces mỗi ngày (475 đến 700 mL), và / hoặc dùng thử sữa đậu nành giàu canxi hoặc sữa công thức chuyển đổi. Chế độ ăn uống của những trẻ này cũng nên được xem xét để đảm bảo rằng chúng đang nhận đủ lượng chất xơ.
Táo bón cũng có thể phát triển do vết nứt hậu môn, khiến trẻ sơ sinh để giữ phân (tránh đại tiện) vì đau. Vết nứt hậu môn có thể phát triển vì lau mạnh hậu môn trong quá trình thay tã, hoặc vì đi phân cứng hoặc lớn.

2. Rèn đi cầu:
 - Trẻ em trong độ tuổi rèn đi cầu dễ bị táo bón vì nhiều lý do:
● Việc giữ phân - Rèn đi cầu có thể gây táo bón vì trẻ chập chững biết đi có thể không đáp ứng nhu cầu đi vệ sinh và / hoặc vì trẻ em sử dụng nhà vệ sinh người lớn mà không có bệ hỗ trợ bàn chân có thể không có đủ trợ giúp để rặn phân thành công. Nếu đi cầu đau, trẻ có thể bắt đầu giữ phân, và dẫn đến một vòng luẩn quẩn của việc giữ phân, dẫn đến phân lớn hơn và cứng hơn, và đau đớn hơn khi đi vệ sinh. Một khi chu kỳ giữ phân đã bắt đầu, nó chỉ có thể được đảo ngược bằng cách làm cho phân mềm và đi cầu không đau. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm tăng chất xơ và giảm lượng sữa, như được mô tả dưới đây, trì hoãn việc rèn đi cầu cho đến khi trẻ có dấu hiệu sẵn sàng, và sử dụng tiếp cận theo "định hướng của trẻ" (child - oriented) thoải mái để vệ sinh. Nếu trẻ em có dấu hiệu bị giữ lại phân, thường cần phải sử dụng biện pháp can thiệp chế độ ăn hoặc thuốc nhuận tràng ngắn hạn, và đôi khi phải dừng lại các nỗ lực rèn đi cầu. Vết nứt hậu môn cần được xác định và điều trị.
● Chất xơ không đủ - Để ngăn ngừa táo bón, chúng tôi đề xuất mục tiêu cho lượng chất xơ tương đương với tuổi của trẻ cộng 5 đến 10 gram / ngày, theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận về chất xơ trong thời thơ ấu. Tương đương 7 đến 15 gam chất xơ hàng ngày cho trẻ em từ hai đến năm tuổi. Cung cấp nhiều hơn mục tiêu này không cho thấy lợi ích cho việc quản lý táo bón ở trẻ em.

Lưu ý, việc tiêu thụ một lượng chất xơ quá mức có thể làm tăng nguy cơ bị đóng chặt phân ở trẻ em có hành vi giữ lại phân. Do đó, đối với trẻ có hành vi giữ phân hoặc có tiền sử bị đóng chặt phân, chỉ nên dùng thêm chất xơ sau khi trương lực cơ kết tràng đã được phục hồi, thường là, sau vài tháng điều trị thành công bằng thuốc nhuận tràng.
● Dùng quá nhiều sữa bò: - Việc tiêu thụ quá nhiều sữa bò (> 32 ounces [960 mL] mỗi ngày) có thể làm chậm nhu động ruột và làm thỏa mãn trẻ, do đó làm giảm lượng chất lỏng và thức ăn khác thúc đẩy phân mềm, chẳng hạn như nước , các loại hoa quả và rau. Lượng sữa khoảng 24 ounce mỗi ngày (720 mL) là đủ để đáp ứng nhu cầu canxi hàng ngày của trẻ em từ một đến năm tuổi.

3. Đi học:
 - Giai đoạn chuyển tiếp đi nhà trẻ có thể gây ra táo bón do trẻ giữ phân vì trẻ không muốn sử dụng nhà vệ sinh ở trường, hoặc vì sự thay đổi trong lịch trình cản trở việc đi cầu. Hơn nữa, khi trẻ em đến độ tuổi đi học, chúng thường tự sử dụng phòng vệ sinh và cha mẹ có thể không biết về tần suất đi cầu hoặc loại phân trẻ đi.
- Để tránh những vấn đề này, các bác sĩ nên khuyến khích phụ huynh thường xuyên hỏi về việc đi tiêu của con họ. Phụ huynh cũng nên được khuyến khích theo dõi xem con của họ có đang giữ lại phân hoặc xấu hổ về việc sử dụng nhà vệ sinh ở trường hay không. Ngoài ra, cha mẹ nên gây dựng thói quen thường xuyên, thời gian đi cầu không vội vã sau các bữa ăn. Cuối cùng, tiếp tục chú ý đến lượng chất xơ ăn vào có thể giúp ích. Mục tiêu cho ăn chất xơ cho trẻ sáu tuổi là 11 đến 16 gram / ngày (dựa trên tuổi của trẻ cộng với 5 đến 10 gram / ngày theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận về chất xơ trong thời thơ ấu). Cung cấp nhiều hơn mục tiêu xơ này không có lợi ích đã được chứng minh cho việc quản lý táo bón ở trẻ em.

IV. ĐIỀU TRỊ:
 - Khi có tiền sử táo bón, ngay cả khi có thời gian ngắn (nghĩa là ít hơn hai tuần), thì điều quan trọng là phải can thiệp để ngăn ngừa chu kỳ giữ phân dẫn đến táo bón trở nặng hoặc tái phát hoặc mãn tính. Can thiệp nên bao gồm một kế hoạch theo dõi để đảm bảo rằng táo bón đã được giải quyết và trẻ đạt được một mẫu phân tốt (ví dụ, đi tiêu đều đặn và kiểm soát đi cầu nếu thích hợp với tuổi của trẻ).

1. Với trẻ mới biết đi và trẻ em (Trẻ >1 tuổi (Toddlers and children)):

Táo bón cấp tính
- Đối với trẻ em từ một tuổi trở lên với phân cứng và phải rặn nhiều nhưng đau ít và không có hành vi giữ phân, chảy máu, hoặc nứt hậu môn, thay đổi chế độ ăn uống có thể là đủ. Thực phẩm có nhiều chất xơ (ví dụ, ≥3 gam chất xơ mỗi khẩu phần) nên được khuyến cáo, cùng với lượng nước uống đầy đủ (32 đến 64 ounces [960 đến 1920 mL] mỗi ngày). Thông tin về chế độ ăn nhiều chất xơ và thực đơn mẫu cho trẻ từ 7 đến 10 tuổi có thể in ra và đưa ra cho cha mẹ được cung cấp trong các bảng.
- Đối với trẻ mới biết đi và trẻ em có hành vi giữ phân, đau trong khi đi vệ sinh, chảy máu trực tràng hoặc nứt hậu môn, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng polyethylene glycol (PEG) có hoặc không có chất điện giải (polyethylene glycol 3350, ví dụ: Miralax). Liều khuyến cáo của PEG là 0,4 g / kg / ngày (bảng 3). Nếu đứa trẻ bị tắc nghẽn phân, một liều cao hơn của PEG (1 đến 1,5 g / kg / ngày) cho tối đa sáu ngày liên tục có thể được sử dụng. Ngoài ra, nếu không có PEG, lactulose nên là thuốc nhuận tràng được lựa chọn vì an toàn cho mọi lứa tuổi. Vết nứt hậu môn có thể được điều trị tại chỗ với sáp dầu (VD, vaseline). Trong khi đó, các biện pháp chế độ ăn uống được mô tả ở trên nên được thực hiện để giúp tránh táo bón tái phát.

(Bảng 3: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F63381)

Táo bón tái phát - Đối với trẻ mới biết đi và trẻ bị táo bón tái phát, điều quan trọng là phải xác định và giải quyết một cách thích hợp các vấn đề về chế độ ăn uống và / hoặc bất kỳ sự kiện bất thường ở bất kỳ trẻ nào bị tái phát táo bón cấp tính. Các sự kiện này có thể bao gồm các đợt tái phát đi cầu đau (ví dụ, do nứt hậu môn, phân cứng), sợ sử dụng phòng vệ sinh ở trường, điều trị không đầy đủ và dừng thuốc nhuận tràng sớm, và không đủ thời gian để sử dụng phòng vệ sinh sau bữa ăn.
- Những trẻ này có thể cần một hoặc nhiều can thiệp sau đây trong thời gian các yếu tố bất thường được giải quyết.
● Tối ưu hóa lượng chất xơ ăn vào - Trẻ em bị táo bón tái phát nên có đánh giá chế độ ăn uống để đảm bảo lượng chất xơ được khuyến cáo (tuổi từ 5 đến 10 g mỗi ngày). Nếu lượng chất xơ ăn vào không đủ, chất bổ sung chất xơ có thể được sử dụng. Chất bổ sung chất xơ an toàn cho trẻ em có sẵn mà không cần kê đơn (bảng 4). Tuy nhiên, để có hiệu quả, trẻ sử dụng các chất bổ sung cũng nên tiêu thụ 32 đến 64 ounce (960 đến 1920 mL) nước hoặc các chất lỏng không phải sữa khác mỗi ngày. Ngoài ra, nên tránh sử dụng quá nhiều chất xơ ở trẻ em có hành vi giữ phân hoặc tiền sử tắc nghẽn phân, như đã thảo luận ở trên.
● Thuốc nhuận tràng - Trẻ bị táo bón tái phát cũng có thể cần một hoặc hai liều thuốc nhuận tràng (bảng 3) vào lúc bắt đầu bị táo, để làm sạch phân cứng và kích thích đi tiêu đều đặn. Một chế độ duy trì thuốc nhuận tràng nên được xem xét nếu phân vẫn cứng, đường kính lớn, hoặc tiếp tục gây đau, như mô tả cho táo bón mạn tính (bảng 5).
(Bảng 5: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F61175)
● Tháo phân - Trẻ em không đi cầu trong vài ngày và không thể đi ra phân có thể bị tắc nghẽn phân (fecal impaction). Trẻ như vậy có thể được điều trị bằng thuốc nhuận tràng uống liều cao hơn trong một tuần hoặc thuốc thụt phosphate natri (sử dụng thuốc xổ kích thước thích hợp cho tuổi của trẻ), sau đó tiếp tục thuốc nhuận tràng đường uống (bảng 3). Lặp đi lặp lại thuốc thụt natri phosphate không được khuyến khích.

2. Với Infants(Trẻ nhỏ < 1 tuổi):
- Táo bón cấp tính phát triển ở trẻ nhỏ ngoài giai đoạn sơ sinh thường được kích thích bởi những thay đổi chế độ ăn uống, chẳng hạn như chuyển sang chế độ ăn rắn và có khả năng đáp ứng với can thiệp bằng chế độ ăn uống, như được thảo luận bên dưới.
- Trẻ nhỏ bị táo bón nặng hoặc tái phát, và đặc biệt là những trẻ bị táo bón khi sinh, cần được đánh giá cẩn thận về các nguyên nhân thực thể có thể xảy ra, bao gồm bệnh Hirschsprung, dị thường trực tràng và bệnh xơ nang. Infant dyschezia ( chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh) là nguyên nhân phổ biến gây các triệu chứng giống như táo bón ở trẻ nhỏ.

Táo bón cấp tính - Đối với trẻ sơ sinh chưa bắt đầu ăn thức ăn đặc, táo bón cấp tính có thể được điều trị bằng cách bổ sung carbohydrate hoạt động, thẩm thấu vào sữa công thức, tăng dần liều để kích thích đi tiêu hàng ngày. Một lựa chọn khác là bổ sung các loại nước ép có chứa sorbitol (ví dụ: táo, mận, hoặc lê). Đối với trẻ sơ sinh từ bốn tháng tuổi trở lên, hai đến bốn ounce nước trái cây 100% mỗi ngày là liều khởi đầu hợp lý. Đối với trẻ dưới bốn tháng tuổi, một đến hai ounce nước mận pha loãng là liều khởi đầu hợp lý. Ngoài ra, có thể thêm lactulose (khoảng 1 ml / kg mỗi ngày) vào sữa công thức. Tuy nhiên, những trẻ bị táo bón dai dẳng nên được đánh giá lại bởi vì táo bón xuất hiện sớm trong cuộc đời có khả năng cao hơn của một nguyên nhân thực thể. Theo dõi và tư vấn cũng nên được cung cấp để tránh uống quá nhiều nước sau khi táo bón cấp tính đã được giải quyết, do tác động bất lợi của nước ép lên chất lượng chế độ ăn uống và tăng cân sau này có thể là không đủ hoặc quá mức.
- Đối với trẻ nhỏ đã bắt đầu ăn thức ăn đặc, có thể sử dụng bột nhuyễn trái cây có chứa sorbitol. Để tăng hàm lượng chất xơ trong thức ăn rắn của trẻ, nhiều loại ngũ cốc hoặc ngũ cốc lúa mạch có thể được thay thế cho ngũ cốc gạo, và đậu xanh hoặc mận xay nhuyễn có thể được thay thế cho các loại trái cây và rau quả xay nhuyễn khác. Xi-rô ngô đậm đặc đã được sử dụng trong quá khứ. Tuy nhiên, các chế phẩm hiện tại của xi-rô ngô đậm có thể hoặc không thể chứa các glycoprotein được lên men thành các hạt hoạt động thẩm thấu trong đại tràng, vì vậy xi-rô có thể không hiệu quả trong điều trị chứng táo bón.
- Thuốc thụt Glycerin hoặc thuốc bôi trơn trực tràng có thể đôi khi được sử dụng nếu có phân rất cứng trong trực tràng. Những can thiệp này không nên được sử dụng thường xuyên vì sự  dung nạp (quen thuốc)  có thể phát triển; ngoài ra, glycerin có thể kích thích hậu môn hoặc niêm mạc trực tràng.

Infant dyschezia ( Chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh) là nguyên nhân phổ biến của các triệu chứng giống như táo bón ở trẻ nhỏ. "Dyschezia" mô tả đại tiện không hiệu quả, biểu hiện bằng rặn nhiều nhưng phân lại  không cứng. Infant dyschezia ở trẻ sơ sinh được định nghĩa là ít nhất 10 phút rặn và khóc trước khi đi phân mềm thành công ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh.

Táo bón tái phát - Trẻ sơ sinh bị táo bón tái phát nên được điều trị bằng các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống tương tự như mô tả ở trên cho táo bón cấp tính. Chúng có thể cần các biện pháp bổ sung để giải quyết sự tắc nghẽn phân. Thuốc thụt tháo hoặc thuốc bôi trơn trực tràng có thể được sử dụng nếu cần, để loại bỏ phân đã khô cứng ở trực tràng. Tuy nhiên, những can thiệp này không nên được sử dụng làm liệu pháp điều trị chính vì trẻ sơ sinh có thể có hành vi phụ thuộc vào thuốc kích thích trực tràng để bắt đầu đi cầu. Việc sử dụng thuốc thụt tháo không được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh.
- Ở trẻ trên 6 tháng bị táo bón liên tục hoặc tái phát mặc dù can thiệp chế độ ăn uống, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc nhuận tràng thẩm thấu, như polyethylene glycol (PEG) không có chất điện giải (polyethylene glycol 3350, ví dụ: Miralax), lactulose hoặc sorbitol. Thuốc nên được uống hàng ngày, và liều điều chỉnh để đạt được phân mềm ít nhất một lần mỗi ngày. Thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ, senna, bisacodyl), dầu bôi trơn, và thuốc thụt nên tránh ở trẻ sơ sinh vì tác dụng phụ tiềm ẩn của chúng.

V. THEO DÕI:
- Theo dõi là quan trọng để tránh các chu kỳ táo bón trở nên tồi tệ hơn. Đối với trẻ chỉ bị một cơn táo bón , cha mẹ nên được khuyến khích gọi cho bác sỹ nếu táo bón không giải quyết nhanh hoặc nếu nó tái phát. Đối với trẻ em bị táo bón tái phát, chúng tôi đề nghị lên lịch khám theo dõi để xác định xem táo bón có được quản lý tối ưu hay không.
Mặc dù không cần thiết cho mỗi đứa trẻ phải đi cầu hàng ngày, việc can thiệp để làm mềm và tăng tần số đi cầu là điều cần thiết nếu phân cứng hoặc đau vẫn tồn tại. Can thiệp sớm có thể giúp ngăn ngừa sự tắc nghẽn phân, có thể tiến triển thành táo bón mạn tính và đi phân không tự chủ (encopresis).



Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=prevention-and-treatment-of-acute-constipation-in-infants-and-children

Dịch và chỉnh sửa: Bs Đặng Ngọc

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐAU HỌNG Ở TRẺ

1. Nguyên nhân:
- Đau họng có thể do nhiễm trùng, dị ứng đường hô hấp, các bệnh viêm, hít phải chất kích thích, khô và chấn thương .
( Bảng 2: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F63398).

2. Các biện pháp chung để quản lý đau họng bao gồm:
- Giáo dục và cung cấp cho bệnh nhân và người chăm sóc trẻ về dự kiến đợt bệnh, các tình huống cần tái khám để đánh giá lại, các trường hợp cần chỉ định kháng sinh, các tác hại tiềm tàng của việc sử dụng kháng sinh  và các chiến lược quản lý đau không phù hợp.
- Điều trị nguyên nhân theo chỉ định (ví dụ, điều trị kháng virus khi đau họng do cúm, virus herpes simplex, virus suy giảm miễn dịch ở người; thuốc kháng sinh cho viêm họng / viêm amiđan do vi khuẩn)
- Chăm sóc hỗ trợ (nghỉ ngơi, uống đầy đủ, tránh các chất kích thích hô hấp, chế độ ăn mềm).

2.1. Các biện pháp tại chỗ:
 Chúng tôi đề nghị một hoặc nhiều phương pháp điều trị tại chỗ sau cho trẻ em và thanh thiếu niên bị đau họng:
• Nhấm nháp các đồ uống lạnh hoặc ấm
• Ăn các món tráng miệng lạnh hoặc đông lạnh hoặc mút đá.
• Ngậm kẹo cứng thay vì viên ngậm thuốc hoặc thuốc xịt họng (dành cho trẻ em ≥5 tuổi).
• súc miệng bằng nước muối ấm thay vì nước súc miệng bằng thuốc (dành cho trẻ em ≥6 tuổi).

2.2. Thuốc giảm đau toàn thân:
 Chúng tôi đề nghị thuốc giảm đau toàn thân cho trẻ em và thanh thiếu niên bị đau họng (1A). Chúng tôi sử dụng acetaminophen hoặc ibuprofen tùy theo sở thích của bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng các liều sau:
• Acetaminophen - 10 đến 15 mg / kg uống mỗi bốn đến sáu giờ khi cần thiết (liều đơn tối đa: 1 g; liều tối đa hàng ngày: 75 mg / kg mỗi ngày lên đến 4 g / ngày; tối đa 5 liều mỗi ngày)
• Ibuprofen - 10 mg / kg uống mỗi sáu giờ khi cần thiết (liều đơn tối đa 600 mg; liều tối đa hàng ngày 40 mg / kg mỗi ngày lên đến 2,4 g / ngày)

3. Tái khám khi:
-  Trẻ em và thanh thiếu niên bị đau họng nặng hơn hoặc kéo dài > 3 ngày mà không cải thiện chút nào nên được tái khám để đánh giá lại. Đau trầm trọng hoặc dai dẳng có thể cho thấy sự phát triển của một biến chứng hoặc cần phải xem xét một chẩn đoán khác.

4. Các biện pháp không được khuyến cáo:
-  Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng glucocorticoids toàn thân để giảm triệu chứng đau họng cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên ( mức khuyến cáo 2B). Mặc dù glucocorticoid liều thấp có thể làm giảm thời gian giảm đau một cách khiêm tốn so với giả dược, nhưng các lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả (ví dụ, acetaminophen, ibuprofen) có sẵn mà không cần toa bác sĩ .
-  Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng probiotic, liệu pháp thảo dược, bổ sung chế độ ăn uống hoặc các liệu pháp bổ sung / thay thế khác trong điều trị viêm họng ở trẻ em và thanh thiếu niên (mức 2C).

Nguồn: Uptodate 02/2018
https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=sore-throat-in-children-and-adolescents-symptomatic-treatment#H23

CHỨNG KHÓ ĐI CẦU Ở TRẺ SƠ SINH

Chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh (infant dyschezia):
- Dyschezia mô tả  việc đi cầu không hiệu quả, biểu hiện bằng căng (straining) rặn ở trẻ sơ sinh mà vắng mặt của táo bón. Infant dyschezia là một rối loạn chức năng, được định nghĩa là ít nhất 10 phút căng rặn và khóc trước khi trẻ đi cầu thành công và phân mềm ở một trẻ sơ sinh khỏe mạnh dưới chín tháng tuổi. Các triệu chứng có thể là do không thể thư giãn sàn chậu trong sự cố gắng đi đại tiện. Ngoài ra, trẻ sơ sinh cũng có trương lực cơ bụng yếu không đủ để rặn.

- Infant dyschezia thường tự hết một cách tự nhiên khi trẻ sơ sinh trưởng thành, và sự  trấn an cha mẹ là thích hợp. Kích thích trực tràng có thể phản tác dụng, và thuốc nhuận tràng nói chung là không cần thiết.

- Trẻ sơ sinh bị dyschazia phải được phân biệt với những trẻ bị đại tiện đau do hình thành phân hoặc vết nứt hậu môn, hoặc những trẻ bị proctitis (viêm trực tràng hậu môn) do protein thực phẩm gây ra (bảng 6). Trẻ sơ sinh bị đau trong khi đi vệ sinh có thể học hành vi giữ phân. Điều này được biểu hiện bằng cách lên gân cứng cơ thể và đỏ ở mặt, xuất hiện rất giống với chứng khó đi cầu ở trẻ sơ sinh. Do đó, điều quan trọng là phải đánh giá một trẻ sơ sinh bị nghi ngờ dyschezia để xác định xem đi cầu của ruột có khó hay không và / hoặc nếu có bất kỳ bằng chứng nào về vết nứt hoặc kích ứng hậu môn.

QUẢN LÝ ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG Ở TRẺ

GIỚI THIỆU:
 - Các rối loạn đau bụng chức năng (Functional abdominal pain disorders - FAPDs), còn được gọi là rối loạn dạ dày ruột chức năng đau chiếm ưu thế (pain-predominant functional gastrointestinal disorders - FGID), là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng mạn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên. FAPD liên quan đến sự tương tác giữa các yếu tố điều hòa trong hệ thần kinh trung ương và ruột. FAPD có thể liên quan với tăng nhạy cảm nội tạng với cảm giác đau (visceral hyperalgesia), giảm ngưỡng đau, dẫn truyền đau bất thường sau khi căng trực tràng, hoặc suy giảm đáp ứng làm trống dạ dày sau các bữa ăn. Ngoài ra, đau dai dẳng có thể có ảnh hưởng đến các triệu chứng tâm lý.

( https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F71435)

THUẬT NGỮ:
 - Đau bụng chức năng (FAP) có thể được chẩn đoán ở những trẻ bị đau bụng mãn tính (≥2 tháng), không phát hiện thấy các dấu hiệu cảnh báo (bảng 1), khám lâm sàng bình thường, và không có máu trong phân.
(Bảng 1: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F90721).

TIẾP CẬN  QUẢN LÝ:
Tổng quan - Mục tiêu quản lý các rối loạn đau bụng chức năng (FAPDs) ở trẻ em và thanh thiếu niên trở lại chức năng bình thường (tức là phục hồi chức năng) hơn là loại bỏ hoàn toàn cơn đau.Việc quản lý FAPDs là một thách thức vì các phân nhóm lâm sàng phức tạp của chúng và sinh lý bệnh chưa được hiểu đầy đủ. Những người bị rối loạn tiêu hóa chức năng dạ dày ruột (functional gastrointestinal disorders - FGID) có thể có các triệu chứng khó chịu tương tự (ví dụ, đau bụng, buồn nôn, thay đổi nhu động ruột), nhưng nguyên nhân nền tảng lại khác nhau. Do đó, việc quản lý được cá nhân hóa theo hành vi, thái độ của trẻ và gia đình, các triệu chứng và các yếu tố kích thích. Bất kể loại FAPDs được xác định, cách tiếp cận quản lý thường bao gồm sự kết hợp của các can thiệp sau đây:
● Liệu pháp mối quan hệ ( A therapeutic relationship)
● Giáo dục bệnh nhân
● Sửa đổi hành vi
● Các chiến lược để cải thiện khả năng chịu đựng và đối phó với đau
● Tránh các tác nhân kích thích
● Quản lý triệu chứng

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ CHUNG:

1. Liệu pháp mối quan hệ (therapeutic relationship):
 - Một mối quan hệ giữa bác sỹ và gia đình/bệnh nhân là một thành phần quan trọng trong việc quản lý các rối loạn đau bụng chức năng (FAPDs). Bệnh nhân và gia đình phải tin rằng các phàn nàn và lo lắng của họ được xem xét một cách nghiêm túc. Mối lo lắng của họ về các bệnh cụ thể phải được giải quyết (thường bằng cách xem xét các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh không có trong các biểu hiện của con) trước khi quản lý FAPD có thể tiến hành. Lời giải thích về mẫu sinh lý- tâm lý- xã hội (biopsychosocial model) về bệnh chức năng có thể hữu ích, vì nó đặt ra bệnh được chẩn đoán tích cực hơn là chẩn đoán loại trừ (với kỳ vọng để làm các đánh giá sâu hơn). Khả năng của gia đình để chấp nhận một "biopsychosocial model" của đau như vậy có thể là một yếu tố quan trọng trong sự phục hồi của trẻ

Bệnh nhân và gia đình có thể được trấn an bởi khả năng của bác sĩ rằng cơn đau là có thật và đã ảnh hưởng đến các hoạt động quan trọng trong cuộc sống của trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Bệnh nhân và gia đình nên được đảm bảo rằng bác sĩ sẽ bắt đầu một kế hoạch điều trị và tiếp tục theo dõi bệnh nhân một cách thường xuyên. Theo dõi định kỳ xác nhận sự hỗ trợ và quan tâm liên tục của bác sĩ đối với bệnh nhân và gia đình.

Mối quan hệ thân thuộc có thể được tăng cường bằng cách tập trung vào chia sẻ mục tiêu để trở lại chức năng bình thường - cho cả trẻ em và gia đình. Cái đau của trẻ có thể trở thành tâm điểm của cuộc sống gia đình, tạo ra căng thẳng cho các thành viên khác. Các bác sỹ có thể giải quyết những tác động này bằng cách chỉ định một sự trở lại các hoạt động đã được thiết lập trong cuộc sống hàng ngày, bao gồm cả đi học (một cách tiếp cận phục hồi).

Giáo dục bệnh nhân:
 - FAPD được điều trị tốt nhất trong bối cảnh của một "biopsychosocial model"  (hình 1). Trong nghiên cứu quan sát nhỏ, sự chấp nhận của cha mẹ về "biopsychosocial model"  liên quan đến việc giải quyết cơn đau.

Hình 1: biopsychosocial model

Trước khi bắt đầu điều trị, bác sỹ nên xác định sự mong đợi của cha mẹ và trẻ. Một số bậc cha mẹ có thể đơn giản muốn đảm bảo rằng cơn đau không phải do bệnh thực thể. Các kỳ vọng phải thực tế (ví dụ, cải thiện dung nạp hơn là xóa bỏ hoàn toàn cơn đau).

Giáo dục nên bao gồm các điểm sau:
● FAPD là phổ biến, xảy ra trong khoảng 10 đến 20 phần trăm trẻ em.
● Cơn đau của FAPD là có thật; nó được cho là do sự tăng nhạy cảm đau với chức năng của dạ dày và ruột bình thường.
● Giống như các loại đau khác, đau FAPD có thể được kích hoạt, trầm trọng, hoặc duy trì bởi các yếu tố môi trường và tâm lý xã hội, bao gồm căng thẳng, lo âu và tăng cường xã hội (ví dụ, sự chú ý, nghỉ học ở nhà). Các ví dụ khác về phản ứng sinh lý đối với stress hoặc lo âu bao gồm đau đầu, quặn dạ dày trước một bài kiểm tra và buồn nôn khi nhận một tin xấu.
● Đau của FAPD không đe dọa tính mạng và không yêu cầu hạn chế hoạt động.
● Điều trị tập trung vào việc trở lại hoạt động bình thường mặc dù có khó chịu (phục hồi chức năng).
● Quản lý đau liên quan đến việc tránh các kích thích và cải thiện kỹ năng đối phó với đau; cơn đau có thể kéo dài, nhưng chất lượng cuộc sống của đứa trẻ và gia đình có thể được cải thiện.
● Mục tiêu quản lý phải thực tế (ví dụ, duy trì hoạt động bình thường, tăng khả năng chịu đựng các triệu chứng).
● Đau mãn tính, bất kể nguyên nhân, có thể liên quan đến trầm cảm hoặc lo lắng ( cả hai như là nguyên nhân và hậu quả).

Trở lại trường học:
 - Một kế hoạch để trở lại trường là rất quan trọng. Sự nghỉ học tăng thêm căng thẳng trong gia đình và có thể ảnh hưởng đến thành tích học tập và hoạt động xã hội của trẻ. Việc học tại nhà không được khuyến khích mạnh mẽ trừ phi bác sĩ và cố vấn nhà trường đồng ý rằng nó là cần thiết (ví dụ, dựa trên kết quả học tập hoặc nhu cầu).
Trong hầu hết các trường hợp, việc trở lại trường học phải ngay lập tức sau khi chẩn đoán FAPD. Phụ huynh lo lắng về phản ứng cảm xúc của con mình về việc trở lại trường có thể cần được giúp đỡ trong việc xây dựng và thực hiện một kế hoạch để trở lại trường học. Họ có thể được khuyên bàn với nhà trường để phát triển một lịch trình bán thời gian để tạo thuận lợi cho việc chuyển tiếp. Ngày đầu tiên trở lại phải đủ ngắn để đảm bảo thành công và tăng sự tự tin của trẻ và gia đình về khả năng đi học của trẻ.
Trở lại trường có thể được hỗ trợ bởi:
● Lập kế hoạch trước cho các cơn đau ở trường (ví dụ, được phép đến văn phòng của y tá cho đến khi cơn đau giảm và tránh việc sử dụng thường xuyên văn phòng của y tá tại trường vì có thể tăng cường các triệu chứng).
● Cung cấp các hướng dẫn để giúp phụ huynh quyết định khi nào đứa trẻ quá ốm yếu đến trường hoặc bị bệnh đủ để được phép về nhà (ví dụ, sốt, nôn mửa, tiêu chảy). Thường xuyên đưa trẻ về nhà từ trường có thể làm tăng các triệu chứng.
● Cung cấp hướng dẫn về hạn chế hoạt động khi trẻ nghỉ học ở nhà (ví dụ: nghỉ tại giường không có ti vi hoặc các đồ giải trí khác).
● Xác định và giải quyết các nguồn căng thẳng liên quan đến trường học (ví dụ: bắt nạt, cách ly xã hội, sắp xếp lớp học không phù hợp, v.v.).
● Đối với trẻ em bị FAPD và thay đổi mẫu đi cầu , gửi thư yêu cầu trẻ được phép sử dụng phòng vệ sinh bất cứ khi nào cần thiết.
● Đối với các gia đình có mối quan hệ đối nghịch với trường liên quan đến việc vắng mặt thường xuyên, gửi thư cho biết rằng đứa trẻ đã trải qua một cuộc đánh giá các triệu chứng tiêu hóa nên đã cản trở việc đi học.
Thay đổi hành vi:
 - Trở lại chức năng bình thường được tạo điều kiện bằng cách tăng cường các hành vi không đau (lành mạnh hoặc thích nghi) và tránh / dừng các hành vi tăng cường đau (ốm, bệnh, hoặc không thích nghi). Các đề xuất về kỹ thuật sửa đổi hành vi có thể được cung cấp bởi bác sỹ chăm sóc bước đầu và / hoặc khi cần thiết trong một chương trình trị liệu tâm lý chính thức hơn (ví dụ, liệu pháp hành vi nhận thức).
Ví dụ về tăng cường các hành vi tốt bao gồm:
● Khen thưởng / ca ngợi trẻ em khi đi học hoặc tham gia các hoạt động ngoại khóa (ví dụ: sử dụng biểu đồ hình dán để nhận phần thưởng đã được thỏa thuận trước cho thời gian tham gia dài liên tục)
● Xác định và hỗ trợ các sở thích và kỹ năng của trẻ ngoài vai trò bị bệnh (ví dụ: khả năng thể thao hoặc nghệ thuật)
● Cha mẹ làm mẫu về các đáp ứng lành mạnh đối với đau bụng (ví dụ: thở sâu)
Trong nỗ lực hỗ trợ và giáo dục, cha mẹ của trẻ em bị FAPD có thể vô tình làm tăng cường cơn đau hoặc các hành vi bệnh tật. Ví dụ về tăng cường hành vi đau cần tránh bao gồm:
● Chú ý đến cơn đau (ví dụ, hỏi về các triệu chứng); Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, các khiếu nại tự phát về đau gần gấp đôi ở trẻ em mà cha mẹ được chỉ định chú ý (ví dụ, " Bố/mẹ có thể tưởng tượng nó phải cảm thấy thực sự khó chịu") so với trẻ có cha mẹ không được cung cấp bất kỳ chỉ dẫn cụ thể nào.
Lập kế hoạch "báo cáo triệu chứng" một lần mỗi ngày có thể hữu ích cho cha mẹ và trẻ em gặp khó khăn trong việc ngừng ngay lập tức và hoàn toàn việc hỏi hoặc báo cáo triệu chứng .
● Cho phép cơn đau làm gián đoạn chức năng và hoạt động bình thường (ví dụ, bằng cách cho phép đứa trẻ ở nhà không đến trường hoặc rời trường, miễn cho trẻ không làm bài tập về nhà của mình).
● Cho phép trẻ ở nhà không tới trường học để xem truyền hình hoặc có quyền truy cập vào các hình thức giải trí khác.

Cải thiện đối phó - Đối phó được định nghĩa là những nỗ lực tự nguyện để điều chỉnh cảm xúc, suy nghĩ, hành vi, sinh lý học và môi trường để đối phó với các sự kiện hoặc hoàn cảnh căng thẳng. Chúng tôi đề nghị kết hợp các phương pháp điều trị tâm lý để cải thiện đối phó trong việc quản lý trẻ em và thanh thiếu niên với FAPD. Học cách đối phó với đau tạo điều kiện trở lại chức năng bình thường. Có một số bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ mà các liệu pháp tâm lý xã hội cải thiện khả năng chịu đau, giảm lo lắng và khuyến khích các hành vi không đau.
  Các liệu pháp tâm lý xã hội  ( Psychosocial therapies) có thể cải thiện khả năng đối phó bao gồm thư giãn, không tập trung, liệu pháp hành vi nhận thức (cognitive behavioral therapy  - CBT) và phản hồi sinh học (biofeedback). Bằng chứng hạn chế từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ CBT và hình tượng đã được hướng dẫn, nhưng phải tính đến sự thay đổi trong các phác đồ điều trị.

Các kỹ thuật thư giãn và mất tập trung có thể được dạy bởi các bác sĩ đã được đào tạo; CBT và biofeedback thường yêu cầu giới thiệu đến các chuyên gia sức khỏe tâm thần có đào tạo chuyên ngành.
● Kỹ thuật thư giãn - Trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên có thể được dạy các kỹ thuật thư giãn cơ ngắn như bài tập thở sâu được thực hiện ít nhất hai lần một ngày (bảng 3). Một thành viên gia đình có thể hoạt động như "huấn luyện viên" nếu cần thiết. Mục tiêu là giúp trẻ em hoặc vị thành niên thư giãn khi bị đau.Thư giãn cơ liên tục là một kỹ thuật thư giãn khác liên quan đến việc kéo căng và thư giãn hệ thống của từng nhóm cơ, tập trung sự chú ý vào cảm giác sau khi các cơ được thư giãn (bảng 3).Trong các nghiên cứu quan sát và phân tích meta, liệu pháp thư giãn giúp giảm đau và cải thiện chức năng ở trẻ em bị FAPD.
( Bảng 3: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F90731)
● Phân tâm - Sự phân tâm làm thay đổi sự chú ý khỏi cơn đau. Kỹ thuật phân tâm bao gồm trò chuyện, trò chơi, truyền hình và hình tượng được hướng dẫn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, các khiếu nại tự phát về đau giảm đi một nửa ở trẻ em mà cha mẹ được chỉ định làm phân tâm trẻ (ví dụ, "con muốn làm gì tối nay?") so với trẻ em có cha mẹ không được cung cấp bất kỳ hướng dẫn cụ thể nào.



Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=functional-abdominal-pain-in-children-and-adolescents-management-in-primary-care

NHỮNG CÁI CHẾT KHÔNG MONG ĐỢI Ở TRẺ NHỎ LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG CÁC THUỐC HO VÀ CẢM LẠNH

     Trong tạp chí tháng 8 năm 2008 của Hội Nhi Khoa, Rimsza và Newberry1 đã báo cáo một nghiên cứu nhằm kiểm tra xem liệu có mối liên hệ giữa thuốc ho và thuốc cảm lạnh không kê đơn (OTC) và tử vong không mong đợi trẻ sơ sinh  ở Arizona hay không. Các tác giả đã xác định được 10 ca tử vong trong đó có bằng chứng về độc tính do việc dùng thuốc trị ho và cảm lạnh không kê đơn gần đây. Trong số 10 trường hợp, chỉ có 1 trẻ sơ sinh đã được kê thuốc bởi bác sỹ. Các nhãn thuốc hiện tại cho các sản phẩm OTC được sử dụng để điều trị các triệu chứng cảm lạnh và ho không có hướng dẫn dùng thuốc cho trẻ em dưới 2 tuổi. Hai trẻ sơ sinh đã được phát hiện có tiếp xúc với ambroxol, một loại thuốc long đờm (mucolytic) có sẵn rộng rãi mà không cần toa bác sĩ bên ngoài Hoa Kỳ. Chúng tôi nhấn mạnh rằng ambroxol không được chấp thuận cho việc kê đơn hoặc sử dụng không kê đơn bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cho bất kỳ dấu hiệu nào và không thể được bán  hợp pháp tại Hoa Kỳ. Việc tiếp xúc với ambroxol trong các trường hợp tử vong được báo cáo cho thấy rằng một số người tiêu dùng Mỹ đã được tiếp cận với loại thuốc không được chấp thuận này và sử dụng nó để điều trị bệnh ho / ca,r lạnh ở trẻ em mà không cần kê đơn.

     Ngoài ra, FDA đã xác định các trang web Internet cung cấp ambroxol bất hợp pháp và cả các thông tin về liều lượng ngay cả đối với trẻ em <2 tuổi. Các trang web này truyền đạt thông tin sai về tính hợp pháp của ambroxol và ngụ ý rằng tính an toàn và hiệu quả của nó ở trẻ em <2 tuổi đã được thiết lập. FDA hiện đang kiểm sát Internet các trang web bán các sản phẩm ambroxol cho trẻ em và sẽ xử phạt một cách thích hợp bất kỳ vi phạm nào. Chúng tôi kêu gọi các bác sỹ nhi hãy cảnh báo bệnh nhân của họ chống lại việc sử dụng ambroxol. Chúng tôi khuyến khích các bác sĩ lâm sàng và người tiêu dùng báo cáo bất kỳ trang web nào bán ambroxol bằng cách gửi email tới webcomplaints@ora.fda.gov.

Một số chế phẩm chứa ambroxol hay gặp.

LIỆT THẦN KINH MẶT (THẦN KINH SỐ 7) Ở TRẺ EM

GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH MẶT
 - Dây thần kinh mặt có một giải phẫu và chức năng  phức tạp mà làm cho nó dễ bị nhiều rối loạn thần kinh dựa trên vị trí của tổn thương (hình 1). Dây thần kinh sọ VII bắt nguồn từ nhiều nhân não có chức năng chuyên biệt.
- Xem thêm tại:
http://hahoangkiem.com/phuc-hoi-chuc-nang/dieu-tri-va-phuc-hoi-chuc-nang-cho-benh-nhan-liet-day-than-kinh-so-vii-288.html

NGUYÊN NHÂN VÀ DỊCH TỄ;
 - Nguyên nhân liệt thần kinh mặt có rất nhiều và có thể là bẩm sinh, truyền nhiễm, ung thư, chấn thương hoặc vô căn (bảng 1). Khoảng một nửa của tất cả các trường hợp được xác định là liệt  Bell, trước đây được định nghĩa là liệt thần kinh mặt cấp tính không rõ nguyên nhân. Ước tính khoảng 20 trên 100.000 người mỗi năm bị ảnh hưởng bởi liệt Bell, làm cho nó trở thành một trong những nguyên nhân phổ biến đến khám các nhà thần kinh học.

Bệnh liệt Bell là tên gọi thường được sử dụng để mô tả một chứng liệt mặt ngoại biên cấp tính không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, các thuật ngữ "liệt Bell" và "liệt mặt vô căn" có thể không còn được coi là đồng nghĩa nữa. Liệt mặt ngoại vi là một hội chứng lâm sàng của nhiều nguyên nhân, bao gồm cả virus herpes simplex hoạt động; sự lan truyền theo sợi trục và nhân lên của một virus tấn công dây thần kinh tái hoạt động dẫn đến viêm, thoái hóa bao myelin và rối loạn chức năng là nguyên nhân gây ra liệt Bell ở nhiều người trưởng thành và một số trường hợp trẻ em. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân bị liệt mặt ngoại biên đều được cho là liệt Bell vì không có phương pháp xác định vi rút herpes simplex đã được thiết lập hoặc phổ biến rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Tỉ lệ mắc bệnh không phụ thuộc vào chủng tộc, địa lý, hoặc giới tính, nhưng có nguy cơ lớn hơn gấp ba lần khi mang thai (đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba hoặc trong tuần sau sinh đầu tiên), và tỷ lệ cao gấp 4 lần ỏe bệnh nhân có đái tháo đường.

Nguyên nhân phổ biến nhất của liệt mặt cấp tính ở trẻ em trong quá khứ là viêm tai giữa cấp tính. Tuy nhiên, bệnh Lyme có thể là nguyên nhân phổ biến hơn ở các vùng có bệnh lưu hành, như được minh họa bởi một nghiên cứu của 50 trẻ em bị liệt dây thần kinh mặt ở Delaware. Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh Lyme (50%), tiếp theo là viêm tai giữa cấp tính (12%), varicella (6%), herpes zoster (4%) và coxsackievirus (2%). Bệnh vô căn (liệt Bell) được chẩn đoán ở 26%. Ít nhất một nghiên cứu ở châu Âu cũng phát hiện bệnh Lyme là nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt mặt cấp tính ở trẻ em, chiếm 16 trong số 27 trường hợp. Liệt mặt hai bên chỉ xảy ra ở trẻ em mắc bệnh Lyme trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, quai bị có thể là một nguyên nhân lây nhiễm thường gặp.

Liệt mặt bẩm sinh -  có thể là kết quả của các khuyết tật phát triển hoặc nguyên nhân chấn thương (bảng 1: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F76593). Trọng lượng sơ sinh lớn hơn 3500 gram, sinh hỗ trợ bằng thủ thuật forceps, và non tháng là tất cả các yếu tố nguy cơ liên quan đến liệt mặt.

Viêm tai giữa - Như đã đề cập ở trên, viêm tai giữa là một nguyên nhân tương đối phổ biến của liệt kinh mặt cấp tính. Nhiễm khuẩn ở tai giữa thường được chẩn đoán dễ dàng bằng cách kiểm tra màng nhĩ. CT scan có thể cho phép nhìn rõ hơn về dây thần kinh mặt phần qua xương đá.

Vi-rút Herpes simplex - Vi rút Herpes simplex (HSV) được chấp nhận là nguyên nhân có khả năng gây liệt thần kinh mặt ở một số trường hợp trẻ em và hầu hết các trường hợp người lớn.

Vi rút Varicella-zoster - Ở những nơi mà thủy đậu thường xuyên xảy ra do tỷ lệ tiêm chủng thấp, sự tái hoạt hóa virus varicella-zoster đã được xác định bằng PCR hoặc huyết thanh trong liệt mặt cấp tính ở trẻ em lên tới 37% trường hợp. Hầu hết các trường hợp này được đặc trưng bởi liệt thần kinh mặt ngoại vi cấp tính mà không có phát ban trong khi một số thấy ít có tổn thương zoster điển hình ở vành tai và ống tai ngoài, gọi là hội chứng Ramsay Hunt.

Hội chứng Ramsay Hunt - Hội chứng Ramsay Hunt gây ra bởi sự tái hoạt của virus varicella-zoster (herpes zoster oticus); virus nằm im trong hạch cảm giác sau nhiễm trùng nguyên phát. Ramsay Hunt được đặc trưng bởi liệt mặt kết hợp với phát ban trong ống tai ngoài và rối loạn dây thần kinh VIII.

Bệnh Lyme - Như đã đề cập ở trên, bệnh Lyme đã trở thành nguyên nhân phổ biến nhất của liệt mặt cấp tính ở trẻ em trong các khu vực đặc hữu cho nhiễm trùng này. Dây thần kinh mặt là bệnh dây thần kinh sọ thường gặp nhất liên quan đến viêm màng não Lyme . Dây thần kinh mặt có thể bị ở một bên hoặc cả hai bên và thường kéo dài dưới hai tháng.
- Cơ chế mà bệnh Lyme gây ra chứng liệt dây thần kinh mặt có thể liên quan đến sự xâm lấn trực tiếp dây thần kinh do Borrelia burgdorferi. Khả năng này được gợi ý bởi các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng hầu như tất cả trẻ em đã có một vết  vết ve cắn hoạc cuồng đỏ ở vùng đầu và cổ  cũng bên với dây thần kinh mặt bị liệt .

Nhiễm HIV - Nhiễm HIV hiếm khi gây ra chứng liệt mặt. Nếu có, khởi phát là tại thời điểm chuyển đổi huyết thanh.

Nhiễm trùng khác - Các nguyên nhân nhiễm trùng có thể xảy ra khác của bệnh liệt mặt bao gồm cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, adenovirus, virut rubella, quai bị, cúm B và coxsackievirus,  mặc dù chúng ít liên quan hơn. Ngoài ra, có những báo cáo trường hợp của trẻ em bị chứng thần kinh trên khuôn mặt và bằng chứng huyết thanh của nhiễm trùng Rickettsia conorii (sốt phát ban Địa Trung Hải).

Các điều kiện khác - Một số rối loạn khác nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt của bệnh liệt thần kinh mặt.
● Cholesteatoma nên bị nghi ngờ chứng liệt mặt khởi phát một cách từ từ.
● Hội chứng Melkersson-Rosenthal được đặc trưng bởi liệt mặt, sưng mặt từng phần, và lưỡi nứt, thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên với các đợt tái phát liệt mặt. .

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG :
- Bệnh nhân bị liệt dây thần kinh mặt vô căn (Bell's palsy) thường xuất hiện với sự khởi phát đột ngột (thường là hơn một giờ) liệt mặt một bên. Những phát hiện phổ biến bao gồm giảm vận động trán, chảy xệ lông mày, không có khả năng nhắm mắt, mất của nếp nhăn mũi má, và lệch miệng về bên bình thường. Giảm chảy nước mắt, giảm khả năng nghe, và / hoặc mất cảm giác vị giác ở hai phần ba trước của lưỡi có thể giúp định vị trí tổn thương của dây VII, nhưng hữu ích hơn trong chẩn đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh. Sự hiện diện của một tổn thương dây thần kinh sọ não khác cùng bên (ví dụ, dây thần kinh sọ VI) cho thấy khả năng tổn thương não là nguyên nhân gây liệt mặt.

Vận động mặt được đánh giá bằng cách quan sát đáp ứng với các lệnh như nhắm mắt lại, nâng cao lông mày, cau mày, nhe răng, mím môi, và căng các mô mềm ở cổ. Khám tổng thể và kiểm tra thần kinh; đặc biệt chú ý nên được hướng vào ống tai ngoài, tuyến mang tai. Thử vị giác cũng rất hữu ích trong việc đánh giá vị trí tổn thương của dây thần kinh mặt.


ĐIỀU TRỊ :
- Việc điều trị liệt thần kinh mặt ở trẻ em được hướng dẫn bởi nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Trong trường hợp liệt mặt vô căn (ví dụ, liệt Bell), các lựa chọn điều trị bao gồm glucocorticoid có hoặc không có thuốc kháng vi-rút (ví dụ, acyclovir hoặc valacyclovir). Chúng tôi khuyên bạn nên điều trị sớm bằng glucocorticoid đường uống (ví dụ, prednisone 2 mg / kg mỗi ngày, tối đa 60 đến 80 mg mỗi ngày) trong năm ngày cho tất cả trẻ em bị liệt Bell. Ngoài ra, chúng tôi đề nghị điều trị kết hợp sớm với glucocorticoid đường uống cộng với valacyclovir (20 mg / kg mỗi liều ba lần mỗi ngày, tối đa 1000 mg mỗi liều) trong một tuần đối với trẻ bị liệt Bell nặng.
- Điều trị theo nguyên nhân: viêm tai giữa cấp, bệnh Lyme,...

Chăm sóc mắt - Cần phải chăm sóc mắt thích hợp để tránh bị trầy xước giác mạc nếu bệnh nhân bị liệt mặt không thể nhắm mắt lại. Chăm sóc này thường đòi hỏi dùng nước mắt nhân tạo ban ngày với thuốc mỡ tra mắt và che mắt vào ban đêm; băng không nên được đặt trực tiếp trên mí mắt vì miếng dán có thể trượt và làm tổn thương giác mạc.

ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CẤP Ở TRẺ EM

I. CHẨN ĐOÁN VIÊM TAI GIỮA CẤP (AOM):
 - Chẩn đoán lâm sàng của AOM yêu cầu 1) căng phồng lên của màng nhĩ hoặc 2) các dấu hiệu khác của viêm cấp tính (ví dụ: màng nhĩ sung huyết đỏ rõ, sốt, đau tai) và có dịch trong tai giữa (hình 1).
- Sự chẩn đoán chính xác AOM là vô cùng quan trọng. Chẩn đoán chính xác đảm bảo điều trị thích hợp cho trẻ em với AOM, vì yêu cầu điều trị kháng sinh, và tránh thuốc kháng sinh ở trẻ em với viêm tai giữa với viêm tai thanh dịch, vì thuốc kháng sinh là không cần thiết. Chẩn đoán chính xác cũng ngăn ngừa lạm dụng thuốc kháng sinh, dẫn đến sự gia tăng của các vi khuẩn kháng thuốc.

Hình 1: màng nhĩ phồng trong AOM

II. THỜI GIAN ĐỢT BỆNH:

- Các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân và cục bộ của AOM thường giải quyết trong vòng 72 giờ. Các triệu chứng và dấu hiệu giải quyết chậm hơn ở trẻ được kiểm soát với giảm đau và theo dõi so với những trẻ được kê toa điều trị kháng sinh thích hợp. Trong phân tích tổng hợp bảy thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2013 và ba nghiên cứu quan sát (1409 trẻ), đau tai được giải quyết trong vòng ba ngày ở 50% trẻ em và trong vòng 7-8 ngày ở 90% trẻ không được điều trị kháng sinh .

- Cho dù ban đầu được điều trị bằng thuốc kháng sinh hay không, sự tồn tại của dịch tai giữa sau khi giải quyết các triệu chứng cấp tính là phổ biến. Trong một nghiên cứu tương lai của 2565 trẻ em theo sau khi sinh, dịch tai giữa (được chẩn đoán thông qua soi tai khí nén) tồn tại trong nhiều tuần đến vài tháng sau khi khởi phát AOM. Sau hai tuần, 70% vẫn còn tràn dịch; trong một tháng, 40% vẫn còn tràn dịch; ở hai tháng, 20 phần trăm vẫn còn tràn dịch; và sau 3 tháng, 10% vẫn còn tràn dịch.

III. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:

 - Đau là triệu chứng chung của AOM và có thể nặng. Chúng tôi khuyên nên điều trị để giảm đau tai ở trẻ em với AOM cho dù trẻ có được điều trị bằng thuốc kháng sinh hay không.

- Cách tiếp cận của chúng tôi - Chúng tôi đề nghị uống ibuprofen hoặc acetaminophen thay vì thuốc giảm đau khác để kiểm soát cơn đau ở trẻ em mắc AOM.Các chế phẩm procaine hoặc lidocaine tại chỗ (nếu có) là thuốc thay thế thuốc giảm đau đường uống cho trẻ em ≥2 tuổi nhưng không nên dùng cho trẻ em bị thủng màng nhĩ. Tránh dùng benzocain tại chỗ cho trẻ <2 tuổi vì nguy cơ mắc methemoglobinemia. Các sản phẩm benzocaine tại chỗ đã được rút khỏi thị trường tại Hoa Kỳ vì chúng chưa được Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đánh giá về tính an toàn, hiệu quả và chất lượng.

- Trích rạch hoặc đặt ống thông màng nhĩ có thể hữu ích ở trẻ em bị đau nặng. Không có lợi ích trong tỷ lệ thất bại điều trị sớm hoặc kết quả sau hai tuần đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu về đặt ống thông màng nhĩ khi thực hiện kết hợp với điều trị kháng liệu pháp kháng sinh.

Các liệu pháp chưa được chứng minh:

● Thuốc thông mũi và thuốc kháng histamin :

- Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng thuốc thông mũi và / hoặc thuốc kháng histamin trong việc quản lý triệu chứng của AOM ở trẻ em.Các nghiên cứu về hiệu quả của thuốc kháng histamine và thuốc thông mũi trong điều trị AOM cho thấy sự thiếu lợi ích và khả năng làm chậm sự tiêu của dịch tai giữa. 

- Một tổng quan hệ thống năm 2007 cho thấy rằng thuốc thông mũi và thuốc kháng histamin đơn độc hoặc kết hợp có liên quan với tăng tác dụng phụ của thuốc và không cải thiện việc chữa lành hoặc ngăn ngừa phẫu thuật hoặc các biến chứng khác của AOM. Ngoài ra, điều trị bằng thuốc kháng histamin có thể kéo dài thời gian tràn dịch tai giữa.

- Ở trẻ em bị AOM và viêm mũi dị ứng đã biết hoặc nghi ngờ, thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamin uống có thể giúp giảm triệu chứng nghẹt mũi. Khi điều trị những trẻ này với thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine, các bác sỹ nên cân nhắc giữa việc giảm các triệu chứng mũi với các tác dụng phụ được báo cáo và có khả năng kéo dài sự tràn dịch tai giữa. Thuốc glucocorticoid đường mũi có thể là lựa chọn tốt hơn. Viện hàm lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo không nên dùng thuốc ho và cảm lạnh không kê toa cho trẻ sơ sinh và trẻ em <6 tuổi vì nguy cơ tác dụng phụ đe dọa tính mạng.

● Các liệu pháp khác:

 - Chúng tôi không đề nghị phân tâm, chườm nóng hoặc lạnh bên ngoài, hoặc thấm dầu ô liu hoặc chiết xuất thảo dược vào ống tai ngoài để điều trị đau ở trẻ em với AOM. Những phương pháp điều trị này đã được đề xuất, nhưng hiệu quả của chúng chưa được chứng minh.

IV. LIỆU PHÁP KHÁNG SINH HAY THEO DÕI:

- Ngoài việc kiểm soát cơn đau, có hai chiến lược điều trị ban đầu của AOM: 1) điều trị ngay bằng thuốc kháng sinh và 2) theo dõi điều trị kháng sinh nếu các triệu chứng và dấu hiệu xấu đi hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ.

- Lựa chọn chiến lược nào phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ, mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, và sở thích của cha mẹ:

● Chúng tôi đề nghị trẻ em <6 tháng với AOM được điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp.

- Trẻ em dưới 60 ngày tuổi được chẩn đoán mắc bệnh AOM có thể cần đánh giá bổ sung trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh để tránh che lấp một nhiễm trùng do vi khuẩn xâm lấn.

● Chúng tôi đề nghị rằng trẻ em từ sáu tháng đến hai tuổi với AOM một bên hoặc cả 2 bên được điều trị ngay lập tức bằng kháng sinh thích hợp.

- Đối với trẻ em từ sáu tháng đến hai năm với AOM một bên và triệu chứng nhẹ (tức là đau tai nhẹ trong <48 giờ và nhiệt độ <102,2 ° F [39 ° C]), hướng dẫn của  viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) (2013) cho phép ban đầu quan sát sau khi chia sẻ quyết định với phụ huynh / người chăm sóc. Tuy nhiên, do tỷ lệ thất bại điều trị cao ở trẻ <24 tháng với trẻ bị AOM một bên và nhẹ ban đầu được quản lý bằng quan sát và giảm đau, chúng tôi đề nghị nên điều trị bằng kháng sinh ngay

● Chúng tôi đề nghị trẻ em ≥2 tuổi xuất hiện vẻ nhiễm độc, có đau tai dai dẳng hơn 48 giờ, có nhiệt độ ≥102,2 ° F (39 ° C) trong 48 giờ qua, có AOM hai bên hoặc  có chảy dịch tai (otorrhea), hoặc đánh giá không chắc chắn để theo dõi nên được điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp. 

● Đối với trẻ em ≥2 tuổi có sức khỏe bình thường (ví dụ, không bị suy giảm miễn dịch, không có bất thường sọ mặt) với các triệu chứng và dấu hiệu nhẹ và không có chảy dịch tai, theo dõi ban đầu có thể phù hợp nếu người chăm sóc hiểu được những rủi ro và lợi ích của phương pháp này.

V. BẮT ĐẦU LIỆU PHÁP KHÁNG SINH:

 - Khi quyết định được đưa ra để điều trị AOM với các thuốc kháng sinh, lựa chọn giữa các loại thuốc có sẵn dựa trên:

● Hiệu quả lâm sàng và vi sinh

● Khả năng chấp nhận (vị giác, kết cấu) của chế phẩm uống

● Không có tác dụng phụ và độc tính

● Thuận tiện của lịch trình dùng thuốc

● Chi phí

Liệu pháp đầu tiên:

● Nếu trẻ không sử dụng kháng sinh beta-lactam gần đây, không có viêm kết mạc mủ đồng thời, và không có tiền sử tái phát AOM - Chúng tôi đề nghị amoxicillin là liệu pháp đầu tiên cho trẻ có AOM được điều trị bằng kháng sinh và có nguy cơ thấp kháng amoxicillin (ví dụ: không dùng kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước, không có viêm kết mạc mủ đồng thời và không có tiền sử tái phát AOM) ( sơ đồ 1: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F116756). Liều dùng là 90 mg / kg mỗi ngày của amoxicillin chia làm hai liều (chúng tôi đề nghị tối đa là 3 g / ngày). Thời gian dùng kháng sinh với trẻ em <2 tuổi là 10 ngày và ≥2 tuổi là 5 đến 7 ngày.

● Nếu trẻ có dùng kháng sinh beta-lactam gần đây, viêm kết mạc mủ kết hợp, hoặc tiền sử AOM tái phát - Chúng tôi đề nghị amoxicillin-clavulanate là liệu pháp điều trị đầu tiên cho trẻ có AOM được điều trị bằng kháng sinh và tăng nguy cơ kháng beta-lactam (ví dụ: đã nhận được kháng sinh beta-lactam trong 30 ngày trước đó, có viêm kết mạc mủ đồng thời, nguyên nhân thường do Haemophilus influenzae không phân typ, hoặc có tiền sử tái phát AOM vì H. influenzae không phân typ là nguyên nhân chính trong các đợt tái phát) (sơ đồ 1). Liều là 90 mg / kg mỗi ngày amoxicillin và 6,4 mg / kg mỗi ngày clavulanate chia làm hai lần (chúng tôi đề nghị liều tối đa hàng ngày của thành phần amoxicillin là 3 g). Thanh thiếu niên ≥16 tuổi có thể uống viên nén lớn có thể sử dụng amoxicillin-clavulanate giải phóng kéo dài 1-2 g amoxicillin và 62.5 đến 125 mg clavulanate mỗi 12 giờ. Thời gian với trẻ <2 tuổi là 10 ngày và ≥2 tuổi là 5 đến 7 ngày.

sơ đồ 1: tiếp cấn điều trị AOM

● Tiếp cận nếu trẻ dị ứng với penicillin: 

https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=ALLRG%2F100745

● AOM có thủng màng nhĩ - Đối với trẻ em với AOM và thủng màng nhĩ (trong trường hợp không có ống thông màng nhĩ (tympanostomy tube)), chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc kháng sinh đường uống thay vì kháng sinh nhỏ tai. Chúng tôi đề nghị amoxicillin 90 mg / kg mỗi ngày uống chia làm hai liều ( tối đa 3 g / ngày) là liệu pháp uống đầu tiên được ưu tiên. Do khả năng của GAS (Group A Streptococcus), nên sử dụng một thuốc khác hơn là TMP-SMX. Đối với bệnh nhân có chảy dịch tai cấp tính, 10 ngày điều trị bằng kháng sinh uống có hiệu quả hơn so với một liệu trình ngắn hơn .

Mặc dù điều trị tại chỗ với quinolone nhỏ tai (ofloxacin hoặc ciprofloxacin) tương đương với liệu pháp uống để điều trị chảy dịch tai ở trẻ có đặt ống thông màng nhĩ hoặc viêm tai giữa mủ mãn tính, điều trị tại chỗ chưa được nghiên cứu ở trẻ em với AOM và thủng mành nhĩ cấp tính. Các thuốc nhỏ tai không phải kháng sinh, chẳng hạn như benzocaine hoặc dầu ô liu, không nên được sử dụng ở những bệnh nhân thủng màng nhĩ.

VI. THEO DÕI:

- Các triệu chứng dai dẳng - Trẻ em không cải thiện sau 48 đến 72 giờ điều trị kháng sinh nên được khám lại để xác định chẩn đoán AOM, đánh giá các nguyên nhân khác gây triệu chứng dai dẳng, và xác định liệu có cần thay đổi điều trị liệu pháp kháng sinh hay không.

- Trẻ có các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện sau 48 đến 72 giờ quan sát ban đầu và điều trị triệu chứng mà không cần dùng kháng sinh nên bắt đầu dùng kháng sinh. Những trẻ mà diễn biến xấu đi nên được khám lại trước khi bắt đầu kháng sinh; những người không cải thiện có thể bắt đầu kháng sinh mà không cần đến khám lại.

Khi các triệu chứng đã khỏi - Theo dõi các trẻ có triệu chứng khỏi tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ và các vấn đề sức khỏe nền tảng của trẻ, đặc biệt là chậm trễ về ngôn ngữ hoặc các vấn đề về học tập.

- Chúng tôi đề nghị rằng:

● Trẻ em <2 tuổi được khám lại trong vòng từ 8 đến 12 tuần sau khi chẩn đoán (do trong khoảng thời gian đó dịch tai giữa sẽ hết ở 80 đến 90 phần trăm trẻ);

● Trẻ em ≥2 tuổi có vấn đề về ngôn ngữ hoặc học tập nên được khám lại từ 8 đến 12 tuần sau khi chẩn đoán AOM

● Trẻ em ≥2 tuổi không có vấn đề về ngôn ngữ hoặc học tập phải được khám lại tại lần khám sức khỏe tiếp theo, hoặc sớm hơn nếu có những lo ngại về mất thính lực dai dẳng.

Lý do chính để khám lại ở trẻ với các triệu chứng đã khỏi  là theo dõi sự tích tụ của dịch tai giữa có liên quan đến mất thính lực dẫn truyền. Dịch tai giữa dai dẳng thường xảy ra sau khi các triệu chứng cấp tính đã hết. Trong một nghiên cứu  tiến cứu lớn, dịch tai giữa tồn tại trong nhiều tuần đến vài tháng sau khi khởi phát AOM ở trẻ em.

Thủng màng nhĩ - Thủng màng nhĩ cho phép thoát dịch và làm giảm áp lực tai giữa. Với sự giảm áp lực tai giữa, màng nhĩ thường lành nhanh, lỗ thủng sẽ bít trong vài giờ đến vài ngày.

- Nếu cơn đau xảy ra hoặc vẫn tồn tại ở trẻ bị AOM và thủng màng nhĩ, các nguyên nhân khác ngoài AOM phải được xem xét. Cơn đau dường như không phải do AOM vì áp lực của dịch tai giữa được giảm bớt khi màng nhĩ bị thủng. Các nguyên nhân khác có thể bao gồm:

● Nhiễm trùng lan rộng đến mô liền kề, chẳng hạn như xương chũm (mastoid) (ví dụ, viêm xương chũm- mastoiditis) 

● Kích thích ống tai ngoài do thoát dịch tai giữa, dẫn đến viêm ống tai ngoài, trong trường hợp này điều trị với một quinolone tại chỗ có thể có lợi.

- Các thuốc nhỏ tai không phải kháng sinh, chẳng hạn như benzocaine hoặc dầu ô liu, không nên được sử dụng để điều trị đau ở bệnh nhân thủng màng nhĩ. Các thuốc này không hiệu quả và có thể có hại.

- Trường hợp thủng màng nhĩ dai dẳng trong ba tháng hoặc lâu hơn (có hoặc không có chảy mủ) nên được giới thiệu đến một bác sĩ tai mũi họng để đánh giá sâu hơn. Để phòng ngừa viêm tai giữa mủ mãn tính dai dẳng đòi hỏi phải điều trị kịp thời và thích hợp cho AOM. Điều trị dự phòng bằng thuốc không được khuyến cáo.

VII. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ:

- Định nghĩa và nguyên nhân - Thất bại điều trị được định nghĩa bởi sự thiếu cải thiện các triệu chứng từ 48 đến 72 giờ ở một bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh. Dịch có thể tồn tại ở tai giữa trong thời gian dài, ngay cả khi các tác nhân gây bệnh đã bị tiêu diệt và các dấu hiệu và triệu chứng cấp tính không còn hiện diện nữa. Tồn tại dịch tai giữa liên tục sau khi giải quyết các triệu chứng cấp tính không phải là dấu hiệu của thất bại điều trị hoặc chỉ định điều trị kháng sinh bổ sung.

- Điều trị thất bại cho thấy hoặc điều trị ban đầu là không đầy đủ hoặc một bệnh khác có mặt. Điều trị không đầy đủ thường liên quan đến nhiễm trùng với một sinh vật kháng kháng sinh beta-lactam (H. influenzae không định typ và S. pneumoniae kháng thuốc đang trở nên ngày càng quan trọng), nhưng nhiễm các vi khuẩn ít phổ biến hơn, chẳng hạn như Staphylococcus aureus, cũng phải được xem xét , đặc biệt là ở trẻ em đặt ống thông màng nhĩ hoặc có thủng màng nhĩ.

* Tiếp cận:

Thất bại điều trị ban đầu:

● Bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng amoxicillin - Chúng tôi đề nghị bệnh nhân thất bại điều trị bằng amoxicillin liều cao được điều trị bằng amoxicillin-clavulanate. Liều dùng là 90 mg / kg mỗi ngày amoxicillin và 6,4 mg / kg mỗi ngày clavulanate chia làm hai liều ( tối đa là 3 g / ngày). Thanh thiếu niên ≥16 tuổi có thể uống viên nén lớn có thể sử dụng amoxicillin-clavulanate giải phóng kéo dài 1-2 g thành phần amoxicillin và 62.5 đến 125 mg thành phần clavulanate mỗi 12 giờ.Chúng tôi thích amoxicillin-clavulanate cho trẻ thất bại điều trị amoxicillin vì hiệu quả của nó đối với H. influenzae  sinh beta-lactamase và Moraxella catarrhalis, beta-lactamase; đối với S. pneumoniae, amoxicillin và amoxicillin-clavulanate có hiệu quả tương đương.

● Bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng amoxicillin-clavulanate - Những bệnh nhân thất bại điều trị ban đầu với amoxicillin-clavulanate liều cao có thể được điều trị bằng cephalosporin hoặc quinolones. Tuy nhiên, các cephalosporin thay thế (ngoại trừ ceftriaxone) ít hiệu lực hơn so với S. pneumoniae kháng penicillin so với amoxicillin-clavulanate, và cefuroxim kém hiệu lực hơn amoxicillin với H.influenzae không định typ.

• Cefdinir 14 mg / kg mỗi ngày uống một hoặc hai liều (tối đa 600 mg / ngày).

• Cefpodoxime 10 mg / kg mỗi ngày uống hai liều (tối đa 400 mg / ngày).

• Cefuroxim hỗn dịch 30 mg / kg mỗi ngày chia làm hai liều (tối đa 1 g / ngày); phổ hoạt động của cefuroxim là tuyệt vời cho AOM; tuy nhiên, vì trẻ có thể thấy khó chịu, tính hữu dụng của nó như là thuốc hàng thứ hai có thể bị giới hạn.

• Viên nén Cefuroxime 250 mg uống mỗi 12 giờ.

..............................

● Bệnh nhân được điều trị ban đầu với macrolide hoặc clindamycin - Việc thất bại điều trị ở trẻ có AOM và phản ứng quá mẫn tức thì với penicillin, ban đầu được điều trị bằng macrolide hoặc clindamycin là một thử thách. Các tác nhân gây bệnh nhiều khả năng nhất trong kịch bản này là H. influenzae không định typ (hoặc beta lactamase dương tính hoặc beta lactamase âm tính) hoặc S. pneumoniae kháng đa kháng thuốc. Tham vấn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi khoa và / hoặc bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng có thể được yêu cầu.Cách tiếp cận được đề xuất của chúng tôi như sau:

• Chích rách mằng nhĩ (Tympanocentesis) (nếu có), sẽ giúp giảm đau tai và cho phép  nuôi cấy để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh. Đồng thời đặt ống thông màng nhĩ có thể được thực hiện. 

• Nếu không thể chích màng nhĩ, chúng tôi đề nghị levofloxacin 10 mg / kg uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày cho trẻ em từ sáu tháng đến năm tuổi hoặc 10 mg / kg một lần mỗi ngày trong 10 ngày đối với trẻ em ≥5 tuổi (tối đa 500 đến 750 mg / ngày). Levofloxacin không được FDA chấp thuận để điều trị AOM và nên được dành riêng cho AOM kháng với các loại thuốc khác.

Hầu hết H. influenzae không định typ đều nhạy cảm với TMP-SMX, nhưng tính nhạy cảm của S. pneumoniae thay đổi theo vùng. TMP-SMX có thể là một lựa chọn trong các khu vực có tỷ lệ nhạy cảm cao.

Thất bại điều trị dai dẳng - Giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng và / hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhi khoa có thể được bảo đảm cho trẻ em bị thất bại điều trị dai dẳng. Rạch màng nhĩ được khuyến cáo để thực hiện một chẩn đoán vi khuẩn nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù ceftriaxone hoặc phương pháp điều trị phổ rộng khác đã dùng. 

VIII. AOM TÁI PHÁT

- AOM tái phát được xác định bởi sự phát triển các dấu hiệu và triệu chứng của AOM trong vòng 30 ngày sau khi hoàn thành đợt điều trị thành công. Nó đặc biệt quan trọng để thiết lập chẩn đoán AOM tái phát với sự căng phồng màng nhĩ hoặc các dấu hiệu viêm khác. Trái lại, dịch tai giữa dai dẳng ở trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên có sốt có thể bị hiểu sai như là một đợt tái phát và trẻ có thể nhận kháng sinh không cần thiết.

- Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên để hướng dẫn điều trị AOM tái phát ở trẻ em. Cách tiếp cận này dựa trên sự hiểu biết của chúng ta về vi sinh ở trẻ em với AOM tái phát và thay đổi tùy theo liệu pháp dã được sử dụng cho các lần gần đây. Trong vùng chủng ngừa phổ biến với vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp 13-valent, việc điều trị AOM tái phát phải bao gồm phổ kháng khuẩn cho các mầm bệnh kháng thuốc: S. pneumoniae cũng như H. influenzae không phân typ. 

- Khi tái phát xảy ra trong vòng 15 ngày kể từ ngày hoàn thành điều trị kháng sinh cho lần trước, nó thường là do sự tồn tại lâu dài của mầm bệnh cũ; chúng tôi đề nghị:

● Ceftriaxone 50 mg / kg mỗi ngày tiêm bắp (IM) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) trong ba ngày, hoặc

● Ceftriaxone 50 mg / kg mỗi liều IM hoặc IV mỗi 36 giờ cho tổng cộng hai liều, hoặc

● Levofloxacin 10 mg / kg mỗi 12 giờ uống trong 10 ngày cho trẻ em từ sáu tháng đến năm năm hoặc 10 mg / kg mỗi ngày một lần trong 10 ngày đối với trẻ em ≥5 tuổi (tối đa 500 đến 750 mg / ngày)

- Khi tái phát xảy ra sau hơn 15 ngày kể từ khi hoàn thành điều trị cho lần trước, nó thường là do một tác nhân gây bệnh khác so với lần trước. Mặc dù trẻ có nguy cơ mắc tác nhân không nhạy cảm cao hơn nhưng chúng tôi đề nghị dùng amoxicillin-clavulanate liều cao như điều trị ban đầu, ngay cả khi trẻ nhận amoxicillin-clavulanate cho lần trước.

- Đặt ống thông màng nhĩ có thể được khuyên cho trẻ em bị  ≥3 lần riêng biệt và được ghi nhận rõ ràng của AOM trong vòng 6 tháng hoặc ≥4 lần trong vòng 12 tháng nếu dịch tai giữa cũng tồn tại.

Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=acute-otitis-media-in-children-treatment#H18

IMPETIGO - CHỐC LỞ

IMPETIGO - CHỐC LỞ
(Bs. Đặng Ngọc).

I. GIỚI THIỆU:
 - Bệnh chốc lở là một bệnh nhiễm vi khuẩn ngoài da lây nhiễm được hay gặp ở trẻ em. Nó có thể được phân loại là bệnh chốc lở nguyên phát (vi khuẩn trực tiếp xâm nhập vào da bình thường trước đó) (hình 1A-C) hoặc bệnh chốc lở thứ phát (nhiễm trùng ở các vùng tổn thương da nhỏ như trầy xước, chấn thương nhẹ, và côn trùng cắn, hoặc ở vùng da bị eczema) (hình 2)).

- Bệnh chốc lở thường gặp nhất ở trẻ em từ hai đến năm tuổi, mặc dù trẻ lớn hơn ở mọi lứa tuổi và người lớn cũng có thể bị ảnh hưởng. Nhiễm trùng thường xảy ra trong điều kiện ấm, ẩm và dễ lây lan giữa các cá nhân khi tiếp xúc gần gũi; các yếu tố nguy cơ bao gồm đói nghèo, đông đúc, vệ sinh kém và bị bệnh ghẻ.

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 - Các dạng của bệnh chốc lở bao gồm bệnh chốc lở không có phổng rộp (non-bullous impetigo), bệnh chốc lở có phổng rộp (bullous impetigo) , và ecthyma (chốc lở có loét) .

1.Bệnh chốc lở không có phổng rộp:
 - Bệnh chốc lở không có phổng rộp là dạng phổ biến nhất của bệnh chốc lở. Các thương tổn bắt đầu dưới dạng papules (mụn) tiến triển đến các mụn nước được bao quanh bởi ban đỏ. Sau đó chúng trở thành mụn mủ to lên và nhanh chóng vỡ ra để tạo thành lớp vỏ dày, màu vàng bám dính với tổn thương; sự tiến triển này thường xảy ra trong khoảng một tuần .
( xem ảnh tại https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=DERM%2F96268~DERM%2F96267~ID%2F63314~ID%2F75066).
- Các thương tổn thường liên quan đến mặt và chi. Nhiều tổn thương có thể phát triển nhưng vẫn có xu hướng khu trú . Viêm hạch bạch huyết vùng có thể xảy ra, mặc dù các triệu chứng toàn thân thường vắng mặt.

chốc lở không phổng rộp.

2. Bệnh chốc lở có phổng rộp (Bullous Impetigo):

 - Là một dạng bệnh chốc lở nhìn thấy chủ yếu ở trẻ nhỏ, trong đó các mụn nước có thể to hình thành các bọng chứa chất lỏng màu vàng trong suốt, sau này trở nên tối hơn và đục hơn; sau đó bọng nước vỡ để lại một lớp vỏ mỏng màu nâu (hình 1C, 1F-G). Thông thường có ít tổn thương hơn so với non-bullous impetigo và vị trí thường hay ở thân mình.

- Bệnh chốc lở có phỏng rộp là do chủng S. aureus sinh exfoliative toxin A , một độc tố gây mất độ bám dính tế bào ở lớp biểu bì bề mặt bằng cách nhắm vào protein desmoglein.

( Xem ảnh tại https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=DERM%2F96269~DERM%2F96272~DERM%2F97673)

chốc có phổng rộp.

3. Ecthyma (chốc loét)

- Là một dạng loét của bệnh chốc lở, trong đó các tổn thương lan rộng qua lớp biểu bì và sâu vào lớp hạ bì. Chúng bao gồm các vết loét "đục lỗ" được bao phủ bởi lớp vỏ màu vàng với viền nhô cao màu tím xung quanh.

( xem hình tại https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=DERM%2F96273~DERM%2F96274)

chốc loét

III. CHẨN ĐOÁN:

- Việc chẩn đoán bệnh chốc lở thường có thể dựa trên biểu hiện lâm sàng. 

- Nhuận Gram và cấy khuẩn mủ hoặc dịch tiết được khuyến cáo để xác định liệu S. aureus và / hoặc Streptococcus beta tan huyết là nguyên nhân. Tuy nhiên, điều trị có thể được bắt đầu mà không cần những xét nghiệm này ở những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng điển hình.

IV. ĐIỀU TRỊ:

 - Điều trị chốc lở là quan trọng để giảm sự lây lan của nhiễm trùng, giảm sự khó chịu, và cải thiện mỹ phẩm. Bệnh chốc lở và có thể được điều trị bằng liệu pháp tại chỗ hoặc đường uống. Liệu pháp tại chỗ được sử dụng cho những bệnh nhân bị ít tổn thương, trong khi điều trị bằng đường uống được khuyến cáo cho bệnh nhân có nhiều tổn thương. Không giống như bệnh chốc lở, ecthyma (chốc loét) nên luôn được điều trị bằng liệu pháp đường uống. Cần tránh tiếp xúc trong 24h kể từ khi kháng sinh thích hợp được chỉ định để tránh lây lan.

1. Bệnh chốc lở có giới hạn:

 - Điều trị tại chỗ cho bệnh chốc lở nếu có số lượng thương tổn hạn chế.

+ Điều trị tại chỗ - Lợi ích của việc điều trị tại chỗ bao gồm ít tác dụng phụ hơn và giảm nguy cơ gây kháng kháng sinh so với liệu pháp uống. Mupirocin và retapamulin có lẽ là phương pháp điều trị tại chỗ hiệu quả nhất. Mupirocin được áp dụng ba lần mỗi ngày và retapamulin được áp dụng hai lần mỗi ngày. Thời gian điều trị được đề nghị là năm ngày.

+ Axit fusidic tại chỗ có thể có hiệu quả đối với bệnh chốc lở; tuy nhiên, bằng chứng về sự gia tăng đề kháng của S. aureus với axit fusidic ở những vùng sử dụng axit fusidic tại chỗ thường xuyên là một lựa chọn ít thuận lợi hơn cho điều trị. Axit fusidic không có sẵn ở Hoa Kỳ.

+Mặc dù các thành phần của thuốc mỡ kháng sinh ba loại không kê đơn (bao gồm bacitracin-neomycin-polymyxin B) có hoạt tính chống lại các sinh vật gây ra bệnh chốc lở, nhưng chúng có thể không hiệu quả trong điều trị. Do đó, không nên điều trị bệnh chốc lở với những thuốc này. Bacitracin và neomycin cũng có thể gây viêm da tiếp xúc. Trong một số ít trường hợp, bacitracin có liên quan đến phản ứng dị ứng phản vệ.

2. Bệnh chốc lở lan rộng và ecthyma (chốc loét) :

- Nên điều trị bằng đường uống.

- Kháng sinh toàn thân - Trừ khi nuôi cấy chỉ phát hiện streptococci, kháng sinh uống cho bệnh chốc lở và ecthyma nên có hiệu quả trong điều trị cả S. aureus và nhiễm trùng liên cầu (bảng 2) (xem 'Bệnh chốc lở Streptococcus' dưới đây). Dicloxacillin và cephalexin là phương pháp điều trị thích hợp vì S. aureus phân lập từ bệnh chốc lở và ecthyma thường nhạy cảm với methicillin. Mặc dù erythromycin và clindamycin cũng có thể điều trị bệnh chốc lở, một số chủng S. aureus và Streptococcus pyogenes có thể đề kháng với các liệu pháp này. Các lựa chọn điều trị cho bệnh chốc lở được cung cấp trong một bảng (bảng 2). Một liệu trình điều trị kháng sinh uống trong 7 ngày được khuyến cáo.

( Bảng 2: https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=DERM%2F96693)

Xem thêm đầy đủ tại: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=impetigo

CẢM LẠNH (COMMON COLD)- các can thiệp không hiệu quả.

I. THỜI GIAN CỦA MỘT ĐỢT BỆNH:
 - Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các triệu chứng của cảm lạnh thông thường thường cao điểm vào ngày 2-3 của bệnh và sau đó dần dần cải thiện trong 10 đến 14 ngày ( hình 1). Ho có thể kéo dài trong một số nhỏ trẻ nhưng phải ổn định trong vòng 3-4 tuần. Ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên, các triệu chứng thường giải quyết trong 5 đến 7 ngày (dài hơn ở những người có bệnh phổi tiềm ẩn hoặc những người hút thuốc lá).

Hình 1: diễn biến một đợt cảm

II. CÁC THUỐC KHÔNG KÊ TOA:

 - Các sản phẩm không kê đơn (OTC) để giảm triệu chứng cảm lạnh thông thường ở trẻ em bao gồm thuốc kháng histamin, thuốc thông mũi, thuốc chống nôn, thuốc long đờm, thuốc hạ sốt, thuốc hạ sốt / thuốc giảm đau và kết hợp các loại thuốc này

.● Trẻ em <6 tuổi - Ngoại trừ thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau, không nên dùng các thuốc OTC để tránh cảm lạnh thông thường ở trẻ em <6 tuổi.

● 6 đến 12 tuổi - Ngoại trừ thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau, chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng các thuốc OTC cho cảm lạnh thông thường ở trẻ em từ 6 đến 12 tuổi.

● Thanh thiếu niên ≥12 năm - Thuốc thông mũi OTC có thể giúp giảm triệu chứng của triệu chứng mũi ở trẻ vị thành niên ≥12 tuổi.

Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, đánh giá có hệ thống và phân tích gộp, các thuốc OTC chưa được chứng minh là có tác dụng tốt hơn giả dược ở trẻ em và có thể có tác dụng phụ nghiêm trọng. Các thuốc OTC ho và thuốc cảm lạnh có liên quan đến quá liều gây tử vong ở trẻ em dưới hai tuổi. Thuốc OTC có tiềm năng tăng độc tính ở trẻ nhỏ vì chuyển hóa, đào thải và các tác dụng phụ của thuốc có thể khác nhau tùy theo độ tuổi. Các khuyến nghị về liều lượng an toàn chưa được thiết lập cho trẻ em. 

Nếu cha mẹ chọn dùng các thuốc OTC để điều trị cảm lạnh thông thường ở trẻ em> 6 tuổi, họ nên được khuyên sử dụng thuốc đơn thành phần để điều trị triệu chứng khó chịu nhất và phải được chỉ định liều thích hợp để tránh độc tính tiềm ẩn . 

III. CÁC LIỆU PHÁP KHÔNG ĐƯỢC CHẤP NHẬN:
● Kháng sinh - Không có vai trò kháng sinh trong điều trị cảm lạnh thông thường. Thuốc kháng sinh không làm thay đổi quá trình cảm lạnh thông thường và không ngăn ngừa biến chứng thứ cấp, nhưng có thể gây tác dụng phụ đáng kể và góp phần làm tăng khả năng kháng khuẩn của vi khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh nên được dành riêng cho các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát được chẩn đoán rõ ràng, bao gồm viêm tai giữa do vi khuẩn, viêm xoang và viêm phổi.

● Thuốc kháng histamine - Chúng tôi không đề xuất thuốc kháng histamine để điều trị cảm lạnh thông thường. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, cả thuốc kháng histamine lẫn thuốc thông mũi đều không hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng mũi hoặc ho ở trẻ bị cảm lạnh thông thường, và những thuốc này có thể có tác dụng phụ, bao gồm thuốc an thần, kích thích nghịch lý, suy hô hấp và ảo giác.

● Glucocorticoid đường mũi - Chúng tôi không đề nghị dùng corticoid dường mũi để điều trị các triệu chứng của cảm lạnh thông thường. Một đánh giá hệ thống năm 2015 của ba thử nghiệm (353 trẻ tham gia) không tìm thấy lợi ích nào.

● Thuốc chống ho - Chúng tôi không đề nghị dùng thuốc kê đơn (codein) hoặc thuốc kê đơn không kê đơn (OTC; dextromethorphan) để điều trị ho ở trẻ em bị cảm lạnh thông thường. Hiệu quả của chúng chưa được chứng minh và chúng có tiềm năng tăng độc tính.
Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo chống lại sử dụng các loại thuốc có chứa codeine và dextromethorphan để điều trị ho liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp do không có các nghiên cứu được kiểm soát tốt chứng minh hiệu quả và độ an toàn . Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến nghị chống lại các loại thuốc ho và thuốc cảm lạnh có chứa codeine hoặc hydrocodone cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi.

● Thuốc tan đờm và chất nhầy - Chúng tôi không đề nghị các thuốc tan đờm OTC (ví dụ, guaifenesin) hoặc các thuốc làm loãng chất nhầy (mucolytics , ví dụ, acetylcysteine, bromhexine, letosteine) để điều trị ho ở trẻ em bị cảm lạnh thông thường. Các thuốc này tương ứng làm tăng sản xuất chất nhầy và làm loãng dịch tiết đường hô hấp, để làm cho các chất tiết dễ dàng trục xuất ra khỏi đường hô hấp hơn . Cả hai dạng thuốc này đều không được chứng minh là có lợi cho trẻ em. Chỉ riêng, guaifenesin đơn độc tương đối an toàn, chỉ gây kích ứng đường tiêu hóa nhẹ, nhưng trong thuốc OTC, guaifenesin thường được kết hợp với các thành phần khác. Tác dụng phụ của các thuốc làm tan đàm (mucolytics) bao gồm co thắt phế quản, rối loạn tiêu hóa và sốt.

● Thuốc giãn phế quản - Chúng tôi không đề nghị thuốc giãn phế quản để điều trị ho ở trẻ em không bị suyễn với cảm lạnh thông thường. Thuốc giãn phế quản không hiệu quả đối với ho cấp tính ở trẻ em không bị suyễn. Tuy nhiên, trẻ bị hen suyễn bị cảm lạnh nên sử dụng các thuốc giãn phế quản như được chỉ ra theo kế hoạch hành động của bệnh suyễn.

● Aroma vapors (các chất bốc hơi thơm) để chà bên ngoài - Chúng tôi không đề nghị các chất thơm bôi ngoài da (ví dụ: tinh dầu bạc hà, long não, dầu khuynh diệp) để điều trị nghẹt mũi hoặc ho ở trẻ bị cảm lạnh thông thường.
+ Trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên so sánh tinh dầu bạc hà và tinh dầu khuynh diệp ở 42 trẻ em khỏe mạnh, tinh dầu bạc hà làm tăng thông thoáng mũi nhưng không ảnh hưởng đến phép đo phế dung.
+ Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác so sánh kết hợp chà hơi (long não, tinh dầu bạc hà và dầu bạch đàn) với petrolatum và không điều trị, chà hơi không ảnh hưởng đến chảy nước mũi nhưng giảm độ nặng ho, cải thiện trẻ và ngủ cha mẹ, và giảm điểm triệu chứng kết hợp; tất cả các kết quả đều được báo cáo bởi phụ huynh. Sự kết hợp chà hơi có liên quan đến ít nhất một tác dụng gây kích ứng nhẹ ở gần một nửa số trẻ em. Vì nghiên cứu không được thực hiện tốt (86% phụ huynh áp dụng phương pháp chà hơi đoán rằng nó có tác dụng), khả năng tác dụng giả dược đáng kể không thể loại bỏ được. Ngoài ra, báo cáo về ho của phụ huynh cần phải được đánh giá một cách thận trọng; báo cáo của cha mẹ về tần suất và mức độ nghiêm trọng của ho là không đáng tin cậy so với các biện pháp khách quan.

● Vitamin, khoáng chất và các sản phẩm thảo dược:
+ Vitamin C - Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng vitamin C để điều trị cảm lạnh thông thường ở trẻ em. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2013, vitamin C (200 mg / ngày) bắt đầu sau khi khởi phát triệu chứng không làm giảm thời gian (bảy thử nghiệm, 3249 đợt cảm lạnh) hoặc mức độ nghiêm trọng (bốn thử nghiệm, 2708 đợt lạnh) của các triệu chứng. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo.
+  Kẽm - Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng kẽm để điều trị cảm lạnh thông thường ở trẻ em. Hiệu quả của kẽm trong việc giảm thời gian hoặc mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng cảm lạnh ở trẻ em vẫn chưa rõ ràng, trong khi đó các tác dụng phụ thì lại thường gặp.

Bs. Đặng Ngọc 0973387024
Đồng hành cùng mẹ và bé!!!

CHĂM SÓC DA BAO QUY ĐẦU CHO TRẺ

I. GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA DA BAO QUY ĐẦU (FORESKIN):
 - Bao quy đầu là lớp da dư thừa thường kéo dài khoảng 1 cm ra ngoài quy đầu dương vật. Nó bảo vệ cho niệu đạo và qui đầu dương vật .
- Bao qui đầu bình thường bắt đầu phát triển như một nếp gấp biểu mô phát triển vào bên trong từ các tuyến của qui đầu dương vật tại thời điểm thai tám đến chín tuần tuổi và hoàn thành bình thường trước khi thai 4 đến 4,5 tháng. Lớp biểu mô vảy lát bên trong của bao qui đầu ban đầu dính với dương vật.

II. DA BAO QUI ĐẦU CO RÚT (FORESKIN RETRACTION):
 - Tách bao quy đầu ra khỏi quy đầu dương vật bắt đầu muộn trong thai kỳ, nhưng vẫn chưa hoàn chỉnh ở hầu hết các trẻ nam lúc sinh. Chỉ có khoảng 4 phần trăm nam giới có một bao quy đầu hoàn toàn có thể thu vào lúc sinh, và trong hơn một nửa nam giới mới sinh, da bọc qui đầu không thể được rút lại đủ để nhìn rõ lỗ niệu đạo.
- Sau khi sinh, dương vật phát triển và sự cương cứng sinh lý giúp cho quá trình bong tróc và hình thành keratinized (smegma) giữa các lớp, làm lỏng dần sự dính và cho phép da qui đầu co rút lại được.

Hẹp bao quy đầu được chia thành các dạng hẹp sinh lý và hẹp bệnh lý:
● Hẹp sinh lý, được thấy ở hầu hết các nam giới mới sinh, là do sự phát triển bình thường của các kết dính bẩm sinh giữa da bọc qui đầu và qui đầu.
● Hẹp bệnh lý được định nghĩa là bao quy đầu thực sự không thể co rút do sẹo ở phần xa của bao qui đầu, chẳng hạn như xuất hiện sự xơ hóa bao qui đầu do nhiễm trùng và viêm. Sẹo này thường xuất hiện như một vòng sợi trắng bị co thắt quanh qui đầu (hình 2) .

Hình 2: hẹp bao qui đầu bệnh lý

III. VỆ SINH VÀ CHĂM SÓC DA QUI ĐẦU HÀNG NGÀY:

 - Điều quan trọng là phải giáo dục cả cha mẹ lẫn người chăm sóc về việc chăm sóc và vệ sinh định kỳ cho trẻ sơ sinh nam không cắt bao quy đầu. Giáo dục tối ưu làm giảm sự lo lắng của cha mẹ và các giới thiệu không cần thiết cho các bác sỹ, và, có lẽ, làm giảm nguy cơ hẹp qui đầu bệnh lý.

- Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc chăm sóc da qui đầu không tồn tại, nhưng cách tiếp cận sau đây để chăm sóc định kỳ dựa trên ý kiến các chuyên gia và các nghiên cứu quan sát .

● Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (< 6 tháng tuổi), da bọc qui đầu không cần chăm sóc đặc biệt gì khác so với các phần da còn lại của cơ thể. Dương vật nên được rửa thường xuyên khi tắm. Xà phòng có thể được sử dụng miễn là nó không gây kích ứng và an toàn với tuổi của trẻ.

● Thay tã thường xuyên để ngăn ngừa phát ban tã và giảm kích ứng da.

● Tránh giật mạnh da qui đầu về sau vì rách có thể gây ra chảy máu, và có thể dẫn đến xơ hóa và phát triển hẹp bao quy đầu bệnh lý. Rút lại nhẹ nhàng da bao quy đầu khi thay tã và tắm sẽ cho phép co hồi dần dần và tách dần qui đầu khỏi dương vật. Khi bao quy đầu co rút lại tự nhiên, vệ sinh sạch và sau đó làm khô bên dưới bao quy đầu. Sau khi tắm, bao quy đầu bị  rút lại luôn luôn được kéo về vị trí bình thường của nó bao phủ qui đầu dương vật. Việc không làm như vậy có thể dẫn đến chứng nghẹt bao qui đầu (paraphimosis - khi bao quy đầu được rút lại phía sau qui đầu dương vật  và không thể quay trở lại vị trí bình thường của nó), kết quả là tắc tĩnh mạch và bạch huyết của qui đầu dương vật (hình 3). 

- Khi trẻ lớn hơn, trẻ nên được hướng dẫn về việc rút bao qui đầu, vệ sinh thường xuyên và lau khô qui đầu, và trả lại bao qui đầu về vị trí bình thường của nó.

Hình 3: paraphimosis (nghẹt bao qui đầu)

Trong lần khám kiểm tra sơ sinh và thăm khám trẻ định kỳ, việc đánh giá nên bao gồm đánh giá dòng nước tiểu và bao gồm các câu hỏi sau đây:

● Dòng nước tiểu có mạnh không?

● Dòng nước tiểu có thẳng không? 

● Bao quy đầu có bị phồng ra khi đi tiểu không?

● Trẻ có thấy thoải mái khi đi tiểu không? 

 - Nếu câu trả lời cho bất kỳ câu hỏi nào trong số này là không, ngoại trừ việc bao qui đầu phồng lên khi đi tiểu, cần thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn bao gồm, nếu có thể, quan sát trực tiếp dòng nước tiểu. Trong một số trường hợp, bất thường dòng nước tiểu có thể là do các biến chứng của bao qui đầu.

IV. CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN ĐẾN DA QUI ĐẦU:

 - Một vài tình trạng có thể được nhìn thấy trong các bé trai không cắt bao quy đầu; một số là lành tính và chỉ yêu cầu trấn an cho bệnh nhân và cha mẹ, và một số là những biến chứng cần được can thiệp.

1. Các tình trạng lành tính:
 - Mà thường không yêu cầu can thiệp, chỉ cần trấn an, bao gồm:

● Hẹp qui đầu sinh lý.

● Nang bao qui đầu do bựa sinh dục (smegma)

● Phình bóng thoáng qua của bao quy đầu.

1.1. Hẹp qui đầu sinh lý:
- Như đã thảo luận ở trên, hiện tượng hẹp sinh lý có mặt ở hầu như tất cả nam giới mới sinh. Mặc dù tỉ lệ bong ra tự phát của hẹp bao qui đầu sinh lý cao, tỷ lệ này biến đổi nên không thể thiết lập một độ tuổi mà da bọc qui đầu nên thường rút lại và tách khỏi qui đầu. Với các bé trai ở độ tuổi đi học có da bọc qui đầu không co lại được hoàn toàn, cha mẹ của các bé này nên được tư vấn rằng đó là bình thường và theo thời gian, có khả năng rất cao sẽ co rút lại một cách tự nhiên. Các bác sĩ lâm sàng cũng nên hướng dẫn cha mẹ về việc tăng cường vệ sinh qui đầu thích hợp; bệnh nhân và / hoặc cha mẹ có thể được dạy để thực hiện co kéo nhẹ nhàng bao qui đầu về sau. Một liệu trình kéo dài bốn đến tám tuần thuốc corticosteroid tại chỗ (ví dụ, kem betamethasone 0,05%) được bôi trực tiếp vào trước bao qui đầu hai lần mỗi ngày, đẩy nhanh quá trình co rút tự nhiên của bao qui đầu. (Xem 'Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát'  bên dưới.)

1.2. Bựa sinh dục và nang bao qui đầu:
 - Các tế bào biểu mô bong tróc bị mắc kẹt dưới bao quy đầu được gọi là bựa sinh dục. Ở các bé trai có bao quy đầu không thể hoàn toàn co rút lại được, bựa sinh dục có thể hình thành cục u trắng dưới bao quy đầu, thường được gọi là u nang qui đầu. Nang này là lành tính và thường nằm xung quanh nếp qui đầu. Nó hỗ trợ cho quá trình tách biệt giữa bao qui đầu và qui đầu dương vật , và được ép đùn ra khi da bọc qui đầu trở nên dễ co rút hơn.

1.3. Bao quy đầu phồng to (Foreskin ballooning);
- Phình bong bóng thoáng qua của bao qui đầu trong quá trình đi tiểu thường là lành tính. Tuy nhiên, nếu việc giữ nước tiểu chỉ có thể được giải quyết sau khi dùng tay để ép, phụ huynh nên cho trẻ đi khám bác sỹ. Trong tất cả các trường hợp khác, cha mẹ nên được trấn an đây là một tình trạng lành tính sẽ tự giải quyết theo thời gian vì có sự gia tăng sự co rút của bao quy đầu.

2. Các tình trạng bệnh lý :
- Các biến chứng của bao quy đầu thường đòi hỏi sự can thiệp bao gồm:
● Hẹp bao qui đầu bệnh lý
● Paraphimosis (nghẹt qui đầu)
● Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát (UTIs)
● Viêm đầu dương vật và bao qui đầu nặng / tái phát
● Balanitis xerotica obliterans (BXO) ( Viêm xơ qui đầu)
● Frenulum breve ( dây thắng dương vật ngắn).
Trong một đánh giá của Đan Mạch năm 2014 về 181 nam giới cần can thiệp phẫu thuật cho các biến chứng bao quy đầu, hẹp bao quy đầu là chỉ định cho hầu hết bệnh nhân (n = 172, 95%) và chín bệnh nhân còn lại có benve frenulum, chủ yếu là triệu chứng trong quá trình cương cứng. Một phần tư bệnh nhân (n = 46) bị nghi ngờ có BXO trước khi phẫu thuật, và 31 bệnh nhân (17%) có ít nhất một lần viêm qui đầu (sưng dương vật qui đầu).

2.1. Hẹp qui đầu bệnh lý:
 - Được định nghĩa là bao quy đầu thực sự không thể thụt vào thứ phát do sẹo ở phần xa của da qui đầu, chẳng hạn như da qui đầu xơ hóa do chấn thương, nhiễm trùng và / hoặc viêm. Một vòng xơ qui đầu (cicatrix) có thể hình thành từ sẹo do co rút cưỡng bức bao qui đầu hoặc sau các đợt viêm qui đầu. Cicatrix cũng có thể xảy ra do sẹo sau khi cắt bao quy đầu. (Xem "Các biến chứng của cắt bao quy đầu", phần trên 'Cicatrix'.)
- Các triệu chứng của hẹp bao qui đầu bệnh lý bao gồm:
● Da qui đầu không thể co rút thứ phát sau khi đã có thể co rút ở độ tuổi sớm hơn
● Kích thích hoặc chảy máu từ bao qui đầu
● Dysuria ( tiểu đau hoặc tiểu khó)
● Khó cương cứng
● Viêm qui đầu và bao qui đầu tái phát
● Giữ nước tiểu mãn tính với da qui đầu phồng bong bóng chỉ được giải quyết bằng cách nén bằng tay.
- Hẹp bao qui đầu bệnh lý làm tăng nguy cơ biến chứng bao quy đầu khác bao gồm nghẹt qui đầu, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, viêm qui đầu tái phát / nặng và BXO.
- Khi có bệnh hẹp bao qui đầu bệnh lý, nên tìm kiếm tư vấn từ bác sỹ tiết niệu nhi khoa. Một vài lựa chọn điều trị tồn tại, và phụ huynh không bao giờ nên được tư vấn rằng con họ "cần" cắt bao quy đầu mà không xem xét các biện pháp can thiệp thận trọng hơn. Các lựa chọn điều trị bao gồm:
● Các bài tập kéo bao qui đầu đã được báo cáo là có một số thành công trong điều trị bệnh hẹp bao quy đầu. Trong một nghiên cứu so sánh việc kéo da bao qui đầu và corticosteroid tại chỗ với nhóm kiểm soát chỉ với kéo da qui đầu một mình, 60 trong số 90 trẻ trong nhóm đối chứng đáp ứng với sự giải phóng của bao quy đầu hẹp bằng cách  rút lại càng xa càng tốt khoảng 1 phút, thực hiện 4 lần hàng ngày từ một đến ba tháng.
● Corticosteroids tại chỗ, thường được dùng đồng thời với các bài tập kéo rút thường xuyên, có hiệu quả ở hầu hết các bé trai bị hẹp qui đầu bệnh lý. Kem Betamethasone (0,05%) là thuốc bôi được sử dụng thường xuyên nhất; các thuốc khác bao gồm 0,01 đến 0,5% triamcinolone và 0,05% fluticasone propionate. Trong hai nghiên cứu lâm sàng, sử dụng hàng ngày của kem betamethasone 0,05% trong ít nhất bốn tuần dẫn đến giải phóng đầy đủ của hẹp bao quy đầu ở hơn 90% bệnh nhân.
● Phẫu thuật cắt bao qui đầu.
- Trong thực tế, ban đầu chúng tôi điều trị hẹp qui đầu bệnh lý với kem betamethasone 0,05% bôi hai lần một ngày trực tiếp trên và xung quanh vòng hẹp trong sáu tuần, và các bài tập kéo rút (co rút nhẹ bao quy đầu) thực hiện nhiều lần trong ngày. Ở những bệnh nhân thất bại điều trị corticosteroid tại chỗ, các lựa chọn phẫu thuật được trình bày cho bệnh nhân / gia đình và lựa chọn can thiệp dựa trên những phát hiện lâm sàng và ưu tiên của bệnh nhân / gia đình.

2.2. Paraphimosis (nghẹt qui đầu):
 - Nghẹt qui đầu có thể dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết của  qui đầu, và cuối cùng là chèn ép động mạch (hình 3). Paraphimosis là một trường hợp khẩn cấp và cần được cấp cứu ngay.

2.3. Nhiễm trùng tiết niệu tái phát:
 - Nguy cơ tăng gấp 4 đến 10 lần ở trẻ sơ sinh không cắt bao quy đầu so với cắt bao quy đầu. Ở những bé trai có UTI tái phát hoặc có UTI và / hoặc bằng chứng về bất thường cơ quan sinh dục tiết niệu (ví dụ như trào ngược nước tiểu), cắt bao quy đầu có thể được coi là can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ UTI trong tương lai.

2.4. Balanoposthitis:
 - Là một tình trạng viêm của qui đầu và bao quy đầu (hình 4).  Chú ý, balanitis là viêm chỉ có ở qui đầu. Mặc dù ở trẻ có nhiều nguyên nhân, balanoposthitis thường là kết quả từ vệ sinh kém mà đôi khi phức tạp do nhiễm trùng thứ phát. Trong trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân có thể không thể đi tiểu, trong trường hợp này, việc đặt ống thông bàng quang được chỉ định.

Hình 4: Balanoposthitis

2.4. Balanitis xerotica obliterans :
- Là một bệnh viêm da teo mãn tính không rõ nguyên nhân. Nó là một bất thường sinh dục của sự liken hóa và xơ teo và được đặc trưng bởi mảng xơ trắng trên qui đầu dương vật và bao quy đầu. Những mảng bám này cuối cùng mở rộng và kết hợp thành một khối xơ cứng với các kết dính (hình 5).
- Mặc dù corticosteroid tại chỗ đã được sử dụng để điều trị BXO, nhưng kết quả là kém ngoại trừ trong những trường hợp nhẹ. Ở những bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu, cắt bao quy đầu là sự can thiệp ưu tiên vì nó là phương pháp chữa trị ở hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu sau khi cắt bao quy đầu BXO vẫn dai dẳng, tái tạo và / hoặc tham khảo bác sỹ da liễu có thể cần thiết.

Hình 5: Balanitis xerotica obliterans

2.5. Frenulum breve ( dây thắng dương vật ngắn):

- Frenulum của dương vật là một mô đàn hồi dưới qui đầu dương vật kết nối với bao quy đầu và giúp hợp bao qui đầu co rút qua qui đầu. Ở nam giới với breve frenulum, frenulum là quá ngắn, và do đó hạn chế sự di chuyển của bao quy đầu. Tình trạng này thường có triệu chứng hơn trong quá trình cương cứng vì thắng dương vật ngắn khi cương cứng, dẫn đến đau. Trong trường hợp nghiêm trọng, trong quá trình kích thích tình dục, nó có thể bị rách, dẫn đến khó chịu và chảy máu.

Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=care-of-the-uncircumcised-penis-in-infants-and-children#H172410968

************* Bs Đặng Ngọc 0973. 387. 024 *************

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG (CAP) - ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN:
- Quyết định nhập viện cho trẻ có CAP được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi, các bệnh lý nền của trẻ và các yếu tố lâm sàng bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh (bảng 1- https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F72015). Nhập viện thường được chỉ định cho trẻ nhỏ hơn ba đến sáu tháng tuổi, trừ khi nghi ngờ nguyên nhân do virus hoặc Chlamydia trachomatis và trẻ không có giảm oxy máu và tương đối không có triệu chứng. Nhập viện cũng được chỉ định cho trẻ em ở mọi lứa tuổi mà gia đình không thể chăm sóc thích hợp và đảm bảo tuân thủ phác đồ điều trị. Chỉ định bổ sung cho nhập viện bao gồm:
● Hạ oxy máu (độ bão hòa oxy <90% trong không khí trong phòng ở mực nước biển)
● Mất nước, hoặc không có khả năng duy trì cân bằng nước bằng đường uống; không có khả năng ăn ở trẻ sơ sinh.
● Suy hô hấp trung bình đến nặng: Tấn số thở > 70 lần/phút đối với trẻ <12 tháng tuổi và > 50 lần/phút đối với trẻ lớn hơn; khó thở (thở rên, phập phồng mũi,); ngưng thở
● Biểu hiện nhiễm độc (hay gặp hơn ở viêm phổi do vi khuẩn và có thể gợi ý một đợt bệnh nghiêm trọng).
● Các tình trạng bệnh lý có sẵn có thể dẫn đến viêm phổi nghiêm trọng hơn (ví dụ bệnh tim- phổi, các hội chứng di truyền, các rối loạn thần kinh) có thể trở nên nặng hơn do viêm phổi, thậm chí là viêm phổi do virus (ví dụ rối loạn chuyển hóa) hoặc có thể ảnh hưởng xấu đến đáp ứng điều trị (vd , ở trẻ suy giảm miễn dịch).
● Các biến chứng (ví dụ, tràn dịch màng phổi).
● Nghi ngờ hoặc xác nhận rằng CAP là do tác nhân gây bệnh tăng độc lực, chẳng hạn như Staphylococcus aureus hoặc nhóm A Streptococcus
● Thất bại điều trị ngoại trú (xấu đi hoặc không có đáp ứng trong 48 đến 72 giờ)

II. ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ THEO KINH NGHIỆM:

- Trẻ em với CAP được điều trị ngoại trú thường được điều trị theo kinh nghiệm; các xét nghiệm để xác định nguyên nhân vi sinh không được khuyến cáo cho hầu hết trẻ em đủ khỏe để được điều trị ngoại trú. ( Bằng chứng lâm sàng và x quang gợi ý nguyên nhân gây viêm phổi: bảng 3- https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F52021)

 1.Trẻ em <5 tuổi:
- Trẻ sơ sinh - Việc điều trị viêm phổi sơ sinh được thảo luận riêng biệt. (Xem "Viêm phổi sơ sinh".)
- Trẻ một đến sáu tháng - Trẻ dưới ba đến sáu tháng tuổi bị nghi ngờ CAP do vi khuẩn hoặc bị thiếu oxy (độ bão hòa oxy <90 phần trăm ở không khí trong phòng) nên được đưa vào bệnh viện để điều trị theo kinh nghiệm.
- Ở trẻ nhũ nhi từ một đến bốn tháng tuổi không sốt bị CAP mầm bệnh vi khuẩn có khả năng nhất là C. trachomatis. Trẻ sơ sinh được cho là có viêm phổi không sốt, có thể được điều trị trong môi trường ngoại trú nếu chúng không bị thiếu oxy và vẫn còn không sốt.
- Bordetella pertussis (trực khuẩn ho gà) là một nguyên nhân ít phổ biến, nhưng nghiêm trọng hơn; có thể có sốt hoặc không có sốt. Giống như C. trachomatis, ho gà nhạy cảm với các macrolide. Tuy nhiên, trẻ nhỏ được cho là bị viêm phổi do ho gà nên được nhập viện vì chúng có nguy cơ bị biến chứng (ví dụ, thiếu oxy, ngưng thở, tăng áp phổi, vv).

2. Sáu tháng đến năm tuổi:

2.1.Nghi ngờ nguyên nhân do virus:
- Nguyên nhân vi rút chiếm ưu thế trong thời thơ ấu. Viêm phổi do virus (nghi ngờ khi khởi phát dần dần, trước đó trẻ có các triệu chứng đường hô hấp trên, nghe phổi thấy lan tỏa nhiều, không có biểu hiện nhiễm độc (bảng 3)), nếu nghi ngờ do virus trẻ không nên được điều trị bằng thuốc kháng sinh. Các thuốc kháng vi-rút nói chung không được sử dụng cho viêm phổi do virus trong môi trường ngoại trú, ngoại trừ các chất ức chế neuraminidase cho viêm phổi do virus cúm.
- Nếu viêm phổi được nghi ngờ do cúm, thuốc kháng virus nên được bắt đầu ngay lập tức mà không cần đợi các xét nghiệm tìm nguyên nhân.

2.2. Nghi ngờ nguyên nhân vi khuẩn:
 - Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi do vi khuẩn "điển hình" ở trẻ em ở mọi lứa tuổi . Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ trước tuổi đi học thường gây nhiễm trùng nặng hơn, khởi phát đột ngột và suy hô hấp từ trung bình đến nặng, có thể cần điều trị nội trú.
- Nếu được tiêm chủng thích hợp, đối với trẻ em dưới 5 tuổi , nếu bị viêm phổi nghi ngờ do vi khuẩn dựa trên biểu hiện lâm sàng, khám lâm sàng, và dữ liệu hình ảnh hoặc xét nghiệm hỗ trợ nếu thu được (ví dụ: viêm phổi thùy trên xquang, số lượng bạch cầu> 15.000 / microL, Protein phản ứng C> 35 đến 60 mg / L [3,5 đến 6 mg / dL]), nhưng không cần điều trị nội trú, amoxicillin thường được coi là thuốc được lựa chọn. Chúng tôi đề nghị amoxicillin liều cao (90 đến 100 mg / kg mỗi ngày chia làm hai hoặc ba liều; liều tối đa 4 g / ngày)
- Amoxicillin được ưu tiên vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn gây ra cho CAP ở lứa tuổi này, được dung nạp tốt và không tốn kém. Amoxicillin hoạt động trong ống nghiệm mạnh hơn so với bất kỳ cephalosporin uống nào với các chủng này.
- Liều amoxicillin cao được đề xuất vì mối quan tâm đối với S. pneumoniae kháng kháng sinh được phân lập từ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp cộng đồng, mặc dù điều này ít quan tâm hơn sau khi vắc xin phế cầu khuẩn được tiêm rộng rãi .
- Đối với trẻ có phản ứng quá mẫn non-type 1 với penicillin , cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba (ví dụ, cefdinir) là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. Đối với trẻ có phản ứng quá mẫn typ 1 với penicillin, clindamycin hoặc macrolide có thể được sử dụng. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ đề kháng theo vùng cao đối với clindamycin và macrolides, levofloxacin hoặc linezolid có thể thích hợp hơn.
- Đối với trẻ sơ sinh hoặc trẻ em bị nghi ngờ CAP do vi khuẩn và không thể dung nạp đường uống, một liều khởi đầu duy nhất của ceftriaxone (50 đến 75 mg / kg) có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trước khi bắt đầu kháng sinh đường uống. Quản lý ceftriaxone tiêm bắp cho trẻ em với CAP không biến chứng, những người có khả năng dung nạp các chất lỏng đắt tiền và không có lợi ích gì đối với thuốc kháng sinh uống.

* Viêm phổi không điển hình - Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae ít phổ biến hơn S. pneumoniae ở trẻ dưới 5 tuổi. Tuy nhiên, chúng có thể xảy ra ở nhóm tuổi này và nên được xem xét ở trẻ em viêm phổi không có biến chứng và không cải thiện sau 48 đến 72 giờ điều trị theo kinh nghiệm đối với S. pneumoniae (ví dụ amoxicillin), tại thời điểm đó macrolid có thể thêm hoặc thay thế.

3. Trẻ em ≥5 tuổi:

3.1. Nghi ngờ do vi khuẩn:
 - S. pneumoniae là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm phổi do vi khuẩn "điển hình" ở trẻ em ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, ở những trẻ em khỏe mạnh từ 5 tuổi trở lên có CAP mà không đủ nặng để phải nhập viện, M. pneumoniae và C. pneumoniae là những tác nhân gây bệnh nhiều nhất.
- Chúng tôi đề nghị kháng sinh nhóm macrolid là đầu tay cho nghi ngờ CAP không điển hình ở trẻ em trên 5 tuổi được điều trị ngoại trú. Kháng sinh nhóm macrolide bao phủ cho các tác nhân gây bệnh không điển hình và một phần bao phủ cho S. pneumoniae, mặc dù kháng macrolid tồn tại ở cả M. pneumoniae và S. pneumoniae. Đối với trẻ em ≥5 tuổi với các đặc điểm lâm sàng gợi ý mạnh mẽ của viêm phổi do vi khuẩn điển hình hoặc S. pneumoniae điển hình (bảng 3), amoxicillin vẫn là thuốc được lựa chọn (bảng 2)
- Sự phổ biến của M. pneumoniae kháng macrolid đang gia tăng ở một số vùng địa lý, bao gồm Châu Á, Châu Âu, Israel và Hoa Kỳ. Tỷ lệ kháng thuốc được báo cáo giữa các chủng M. pneumoniae dao động từ khoảng 10% ở Hoa Kỳ đến 90% ở Trung Quốc và một số vùng của Nhật Bản. Các thuốc thay thế bao gồm levofloxacin và doxycycline. Mối lo ngại lâu dài về việc đen men răng đối với doxycycline ở trẻ em dưới 8 tuổi là vô căn cứ.
- Trong số các kháng sinh nhóm macrolid, clarithromycin và azithromycin có lịch dùng thuốc thuận tiện hơn và ít tác dụng phụ hơn erythromycin, nhưng erythromycin thì rẻ hơn. Kháng sinh nhóm macrolide có thể bao phủ cho S. pneumoniae, là mầm bệnh vi khuẩn điển hình thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, khoảng 40 đến 50% các chủng S. pneumoniae có khả năng kháng các macrolid. Không đáp ứng với liệu pháp macrolide có thể cho thấy sự phát triển của một biến chứng, một tác nhân gây bệnh kháng macrolid, và / hoặc sự cần thiết phải thay đổi liệu pháp để phổ kháng phế cầu khuẩn tốt hơn. ( Liểu thuốc tham khảo tại bảng https://doctorplus.club/uptodate/image.htm?imageKey=PEDS%2F80561).
- Với sự đề kháng đáng kể của S. pneumoniae với macrolides, fluoroquinolones (ví dụ, levofloxacin, moxifloxacin) là một lựa chọn hợp lý khác cho việc điều trị ngoại trú của CAP ở trẻ lớn hơn khi viêm phổi điển hình cũng được xem xét dựa trên các phát hiện lâm sàng (bảng 3). Ngoài phổ gram âm tuyệt vời của chúng, các fluoroquinolones có hoạt tính chống lại một số mầm bệnh gây CAP, bao gồm cả S. pneumoniae nhạy cảm và không nhạy cảm với beta-lactam, M. pneumoniae và C. pneumoniae. Tuy nhiên, S. pneumoniae đề kháng với levofloxacin đã được xác định.
- Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội lồng ngực Anh đề xuất amoxicillin là liệu pháp đầu tiên cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.

3.2. Nghi ngờ cúm:
 - Bắt đầu điều trị kháng virus cúm (ví dụ, oseltamivir) càng sớm càng tốt cho trẻ em bị nghi ngờ cúm có nguy cơ cao bị biến chứng viêm phổi do cúm (bảng 4); xác nhận phòng bằng xét nghiệm không nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị kháng virus.

3.3. Nghi ngờ viêm phổi hít (aspiration pneumonia):
 - Viêm phổi hít mắc phải tại cộng đồng thường được điều trị bằng amoxicillin-clavulanate. Clindamycin là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillin. Liều được cung cấp trong bảng (bảng 2). Ở những thanh thiếu niên bị tổn thương thần kinh, những người có thể dễ bị sự kiện hít vào phổi, điều trị theo kinh nghiệm với moxifloxacin (400 mg một lần mỗi ngày) là một lựa chọn thay thế. Moxifloxacin hoạt động chống lại vi khuẩn kỵ khí, cũng như các nguyên nhân có thể điều trị thông thường của CAP: S. pneumoniae, M. pneumoniae và C. pneumoniae. Kháng sinh fluoroquinolone thường không được khuyến cáo cho trẻ em dưới 18 tuổi khi có một lựa chọn an toàn và hiệu quả thay thế.

4. Thời gian dùng kháng sinh:
 - Một vài thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đã được thực hiện để xác định thời gian thích hợp của điều trị kháng sinh trong viêm phổi thời thơ ấu đã được xác nhận X quang phổi. Thực hành hiện tại ở các nước phát triển xác định thời gian điều trị dựa trên tuổi của người bệnh, tác nhân gây bệnh, và mức độ nghiêm trọng của bệnh:
● Chúng tôi đề nghị trẻ ≥4 tháng tuổi và trẻ bị viêm phổi không biến chứng nghi ngờ hoặc được xác nhận là do tác nhân gây bệnh thông thường (ví dụ: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae) được điều trị từ 7 đến 10 ngày; đợt điều trị với azithromycin là năm ngày.

5. Theo dõi đáp ứng:
 - Trẻ em có CAP được điều trị ngoại trú (kể cả những người không được điều trị ban đầu bằng kháng sinh) nên theo dõi trong vòng 24 đến 48 giờ. Theo dõi có thể được thực hiện qua điện thoại. Trẻ em bị CAP được điều trị thích hợp thường có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ.
- Thất bại điều trị - Trong số những bệnh nhân không cải thiện như dự đoán, các khả năng sau đây phải được xem xét:
● Các chẩn đoán thay thế hoặc kết hợp (ví dụ: dị vật đường thở)
● Phát triển các biến chứng.
● Phổ kháng sinh không hiệu quả (thiếu bao phủ cho nguyên nhân thực tế hoặc vi khuẩn kháng kháng sinh).

5.1. Trường hợp diễn biến xấu đi:
- Bệnh nhân có diễn biến bệnh nặng hơn cần được đánh giá bổ sung và chỉ định nhập viện. Họ cũng nên được chỉ định chụp x-quang để tìm kiếm sự phát triển của các biến chứng. Các xét nghiệm trong nên được thực hiện để cố gắng thiết lập chẩn đoán vi sinh.

5.2. Không cải thiện:
- Ở những bệnh nhân không cải thiện nhưng không xấu đi, có thể hợp lý để thêm hoặc tăng cường phổ kháng khuẩn cho S. pneumoniae hoặc vi khuẩn không điển hình nếu những vi khuẩn này không được bao gồm trong liệu pháp ban đầu.
● Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh beta-lactam ban đầu - Không cải thiện khi được điều trị bằng kháng sinh beta-lactam (amoxicillin hoặc cephalosporin) có thể chỉ ra nhiễm trùng do S. pneumoniae kháng penicillin hoặc S. aureus (hoặc nhạy cảm methicillin hoặc đề kháng) ). Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng penicillin, có thể chỉ định thay đổi thành clindamycin hoặc linezolid. Levofloxacin là một lựa chọn nếu có tỷ lệ phế cầu khuẩn kháng cao với clindamycin. Nếu S. aureus bị nghi ngờ dựa trên diễn biến lâm sàng xấu đi nhanh chóng với các phát hiện x quang tiến triển có thể bao gồm nhiều sự thâm nhiễm phế nang kết hợp để hình thành các vùng thâm nhiễm lớn trong một trẻ nhỏ, suy giảm miễn dịch thường với bệnh do virus trước đó, trẻ cần phải nhập viện vì tăng nguy cơ biến chứng (ví dụ, hoại tử, viêm màng não, viêm phổi) và tử vong.
● Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolid - Không cải thiện khi được điều trị bằng kháng sinh nhóm macrolid có thể cho thấy cần phải thực hiện xét nghiệm chẩn đoán (ví dụ phản ứng chuỗi polymerase) để xác định chẩn đoán nguyên nhân M. pneumoniae và / hoặc điều trị thay đổi bao phủ cho S. pneumoniae hoặc M. pneumoniae kháng macrolide.
+ Đối với bệnh nhân được điều trị ban đầu với macrolide, có thể đạt được mức độ bao phủ phế cầu khuẩn tốt hơn bằng cách bổ sung amoxicillin liều cao, một cephalosporin (ví dụ, cefdinir, cefpodoxime), hoặc clindamycin. Trong số các lựa chọn này, chúng tôi thích amoxicillin liều cao vì nó được dung nạp tốt và không tốn kém. Amoxicillin và cephalosporin có thể cung cấp phổ cho các nguyên nhân tiềm ẩn khác, mặc dù ít phổ biến hơn, ở viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ lớn hơn (ví dụ: Haemophilus influenzae type b, H. influenzae không thể phân typ, Moraxella catarrhalis, Streptococcus nhóm A). Clindamycin cung cấp bảo hiểm cho hầu hết các nhiễm trùng S. aureus. Đối với trẻ em có mẫn cảm loại 1 với penicilin, có thể sử dụng fluoroquinolone (ví dụ, levofloxacin, moxifloxacin). Tetracycline (ví dụ, doxycycline) và fluoroquinolones có thể được sử dụng nếu nghi ngờ M. pneumoniae kháng macrolid. Fluoroquinolones cũng cung cấp phổ kháng khuẩn cho hầu hết nguyên nhân vi khuẩn điển hình của CAP ngoại trừ S aureus.

III. CHĂM SÓC HỖ TRỢ :
- Gia đình của trẻ em được quản lý ngoại trú nên được hướng dẫn về quản lý sốt và đau, duy trì đủ nước, và nhận dạng bệnh trở nặng (ví dụ sốt dai dẳng, tăng co rút, sử dụng cơ hô hấp phụ, không ăn được).
● Trẻ bị viêm phổi thường bị sốt và có thể bị đau ngực do viêm màng phổi, có thể dẫn đến thở nông và suy giảm khả năng ho. Chỉ định thuốc hạ sốt và / hoặc thuốc giảm đau có thể được sử dụng để giữ cho trẻ thoải mái. Kiểm soát cơn đau đầy đủ có thể thúc đẩy ho, tạo điều kiện giải phóng khí đạo. Nên tránh các thuốc giảm ho vì không có thuốc nào có hiệu quả trong viêm phổi.
● Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị suy hô hấp có thể duy trì đủ nước tốt hơn nếu chất lỏng được cung cấp với khối lượng nhỏ và nhiều lần.
● Hút nhẹ nhàng mũi có thể hữu ích ở trẻ sơ sinh và trẻ em có mũi bị tắc nghẽn bởi dịch tiết mũi.

IV. THEO DÕI:
1. Thời gian của một đợt bệnh:
 - Trẻ em được điều trị thích hợp dần dần cải thiện theo thời gian. Các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới do virus, đặc biệt là ho, thường giải quyết trong vòng chưa đầy một tháng ở trẻ sơ sinh và trẻ em khỏe mạnh nhưng hiếm khi kéo dài đến ba đến bốn tháng. Ho có thể kéo dài từ 3 đến 4 tháng sau viêm phổi do virus hoặc ho gà. Trẻ em đang hồi phục từ viêm phổi do vi khuẩn điển hình hoặc không điển hình có thể tiếp tục ho trong vài tuần và có khó thở vừa phải khi gắng sức trong hai đến ba tháng.

2. Theo dõi X quang:
 - Theo dõi X quang không cần thiết ở trẻ em không triệu chứng với CAP không biến chứng. Chụp X quang theo dõi 2 đến 3 tuần sau khi hoàn thành liệu trình có thể hữu ích trong việc đánh giá chẩn đoán thay thế hoặc tình trạng trùng khớp ở trẻ bị viêm phổi tái phát, triệu chứng dai dẳng, xẹp phổi nặng, thâm nhiễm bất thường hoặc viêm phổi tròn (tức là tổn thương phổi thâm nhiễm hình cầu).

V. TIÊN LƯỢNG:

 - Hầu hết những đứa trẻ khỏe mạnh bị viêm phổi phục hồi mà không có bất kỳ di chứng lâu dài nào. Mặc dù một số nghiên cứu tiền cứu cho thấy viêm phổi ở trẻ có liên quan đến các triệu chứng hen suyễn sau đó và có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành, không rõ liệu điều này có liên quan đến hen suyễn không được phát hiện tại thời điểm bị với viêm phổi hay xu hướng phát triển bệnh hen suyễn sau CAP.

Nguồn: https://doctorplus.club/uptodate/topic.htm?path=community-acquired-pneumonia-in-children-outpatient-treatment.

Bs. Đặng Ngọc - 0973. 387. 024