- Viêm phổi do cộng đồng mắc phải (CAP - COMMUNITY- ACQUIRED PNEUMONIA) được định nghĩa là các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một người mắc bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng, được phân biệt với bệnh viêm phổi bệnh viện (hospital acquired pneumonia - HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện.
II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
- Các triệu chứng và dấu hiệu viêm phổi có thể mơ hồ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Sự kết hợp của sốt và ho là gợi ý của viêm phổi; những phát hiện về hô hấp khác (ví dụ thở nhanh, thở gắng sức) có thể xảy ra trước khi ho. Ho có thể không phải là triệu chứng đầu tiên vì phế nang có ít thụ thể ho. Ho bắt đầu khi các sản phẩm nhiễm trùng kích thích các thụ thể ho trong đường hô hấp. Các triệu chứng sốt, ho và hô hấp càng kéo dài thì khả năng viêm phổi càng cao.
- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể biểu hiện khó khăn khi bú, bồn chồn, hoặc uể oải hơn là ho và / hoặc tiếng thở bất thường. Trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (tức là, <5 đến 10 tuổi) có thể chỉ biểu hiện với sốt và tăng bạch cầu.
- "Viêm phổi đi bộ - walking pneumonia" là một thuật ngữ đôi khi được sử dụng để mô tả tình trạng viêm phổi mà trong đó các triệu chứng hô hấp không ảnh hưởng đến hoạt động bình thường.
III. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
- Đánh giá trẻ bị ho và khả năng bị bệnh đường hô hấp dưới có ba mục tiêu: xác định các hội chứng lâm sàng (ví dụ, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, hen suyễn), xem xét tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, vi rút), và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Mức độ nghiêm trọng của bệnh để xem xét làm các xét nghiệm đánh giá bổ sung.
1. Bệnh sử:
- Các khía cạnh quan trọng của bệnh sử đối với trẻ em bị CAP có thể hữu ích trong việc xác định tác nhân gây bệnh, khả năng nhiễm trùng với một sinh vật có khả năng đề kháng với kháng sinh và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
2. Khám lâm sàng:
- Tòan trạng của trẻ: Ở trẻ nhỏ, việc đánh giá toàn trạng chung bao gồm khả năng tham gia vào các hoạt động thường nhật, ăn, nói của trẻ. Tình trạng tím tái nên được đánh giá ở tất cả trẻ, mặc dù trẻ em có thể bị thiếu oxy mà không có tím tái.
- Sốt: là biểu hiện phổ biến của viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, nó không đặc trưng và có thể thay đổi. Trẻ nhỏ có thể bị viêm phổi mà không có sốt có liên quan đến Chlamydia trachomatis hoặc các mầm bệnh khác. Sốt có xu hướng thấp hơn ở trẻ em bị viêm tiểu phế quản so với trẻ bị viêm phổi và thường vắng mặt ở trẻ bị hen suyễn.
+ Sốt có thể là dấu hiệu duy nhất của viêm phổi kín đáo (occult pneumonia) ở trẻ nhỏ có sốt cao. Trong một báo cáo, 26% trong tổng số 146 trẻ em (<5 tuổi) bị sốt ≥39 ° C (102,2 ° F), không có bằng chứng lâm sàng về viêm phổi hoặc các dấu hiệu tại chỗ nào khác, và số lượng bạch cầu ngoại vi ≥20,000 / microL có bằng chứng của viêm phổi trên x quang.
- Thở nhanh (Tachypnea): Trẻ em bị viêm phổi thường có thở nhanh. Trẻ không có thở nhanh là hữu ích trong việc loại trừ viêm phổi. Nhịp thở được đếm đủ một phút, khi trẻ nghỉ ngơi hoàn toàn, tốt nhất là khi trẻ ngủ và không có sốt ( mỗi 1 độ C tăng làm thở tăng lên khoảng 10 nhịp/phút).
● Suy hô hấp:
- Dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh, thiếu oxy máu (độ bão hòa oxy động mạch ngoại biên [SpO2] <90% ở không khí trong phòng), thở gắng (phập phồng mũi, rút lõm khoang gian sườn, hõm ức, co các cơ hô hấp phụ), ngưng thở và thay đổi trạng thái tinh thần.
- Độ bão hòa oxy nên được đo ở bất kỳ trẻ nào có thở gắng sức, đặc biệt nếu trẻ bị giảm hoạt động hoặc kích động. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị thiếu oxy máu có thể không xuất hiện tím tái. Hạ oxy máu là dấu hiệu của bệnh nặng và là dấu hiệu cho nhập viện.
● Nghe phổi: có thể phát hiện các triệu chứng gợi ý cho viêm phổi hoặc các biến chứng của nó. Các dấu hiệu có thể thấy khi nghe phổi gồm: các tiếng ran, rì rào phế nang giảm,...
3. Các bằng chứng gợi ý nguyên nhân viêm phổi:
- Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng có thể gợi ý nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình hay virus,... Tuy nhiên các triệu chứng thường chồng lấn lên nhau, và khó có thể tin cậy để phân biệt giữa các nguyên nhân. Và có đến 50% có sự đồng nhiễm cả vi khuẩn và virus.
* Vi khuẩn:
- Viêm phổi do vi khuẩn (điển hình), thường do Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn) và ít phổ biến hơn do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu nhóm A (A group Streptococcus), mà có thể theo sau các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên vài ngày, bị khởi phát đột ngột, với bệnh nhân sốt và biểu hiện mệt và đôi khi có biểu hiện nhieemc độc. Suy hô hấp từ trung bình đến nặng; nghe phổi có thể nghèo nàn và tập trung, giới hạn trong thùy giải phẫu liên quan. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết và đau ngực cục bộ (biểu hiện kích thích màng phổi) gợi ý nhiều hơn về nguyên nhân do vi khuẩn, vì chúng hiếm khi xuất hiện trong viêm phổi không do vi khuẩn. Mặt khác, viêm phổi do vi khuẩn điển hình là khó xảy ra ở trẻ em trên 5 tuổi nếu trẻ có thở khò khè .
- Phế cầu là tác nhân viêm phổi vi khuẩn điển hình hay gặp nhất ở trẻ em mọi lứa tuổi.
● Vi khuẩn không điển hình:
- "Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình" do Mycoplasma hoặc Chlamydia thường xuất hiện đột ngột với những triệu chứng sốt, mệt mỏi và đau cơ; đau đầu; sợ ánh sáng; đau họng; và dần dần ho khan nặng thêm mặc dù các triệu chứng khác cải thiện. Mặc dù khàn giọng có thể thấy trong bệnh do cả hai tác nhân gây ra nhưng nó thường gặp hơn với nhiễm C. pneumoniae. Thở khò khè là một phát hiện thường gặp ở viêm phổi do vi khuẩn không điển hình và vi rút .
- M. pneumoniae có thể liên quan với một loạt các biểu hiện ngoài phổi. Các biểu hiện ngoài da có thể từ một phát ban ban đỏ nhẹ hoặc nổi mề đay đến hội chứng Stevens-Johnson. Các biểu hiện ngoài phổi khác bao gồm thiếu máu tán huyết, viêm đa khớp, viêm tụy, viêm gan, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và biến chứng thần kinh.
- Trẻ sơ sinh dưới một tuổi có thể phát triển "viêm phổi không sốt". Viêm phổi không sốt là một hội chứng thường thấy ở trẻ giữa hai tuần và từ ba đến bốn tháng tuổi. Cổ điển gây ra bởi C. trachomatis, nhưng các tác nhân khác, chẳng hạn như cytomegalovirus, Mycoplasma hominis, và Ureaplasma urealyticum, cũng có liên quan. Viêm kết mạc có thể có mặt, hoặc có thể đã từng có tiền sử viêm kết mạc.
Virus:
- Sự khởi phát của viêm phổi do vi-rút thì dần dần và liên quan đến các triệu chứng đường hô hấp trên trước đó (ví dụ, chảy mũi, nghẹt mũi). Đứa trẻ không có biểu hiện nhiễm độc. Nghe phổi thì thường lan tỏa và cả 2 bên. Trong một nghiên cứu của 98 trẻ em bị viêm phổi, thở khò khè thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm virus hơn là viêm phổi do vi khuẩn (43 so với 16%).
X-QUANG THƯỜNG:
1. Chỉ định:
- X quang phổi thường quy là không cần thiết để xác định chẩn đoán ở trẻ nghi ngờ CAP nếu trẻ nhiễm trùng đường hô hấp dưới không biến chứng nhẹ, đủ tốt để được điều trị ngoại trú. Chỉ định chụp X quang ở trẻ có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi bao gồm:
● Bệnh nặng: để xác định chẩn đoán và đánh giá các biến chứng.
● Xác nhận chẩn đoán khi khám lâm sàng không thể đi đến kết luận.
● Nhập viện: để ghi lại sự hiện diện, kích thước và đặc điểm của nhu mô thâm nhiễm và đánh giá các biến chứng tiềm ẩn.
● Tiền sử viêm phổi tái phát.
● Loại trừ các nguyên nhân khác cho suy hô hấp (ví dụ, dị vật, suy tim), đặc biệt ở những bệnh nhân có nền bệnh lý tim phổi.
● Đánh giá các biến chứng, đặc biệt ở trẻ em bị viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng khuẩn.
● Loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3 đến 36 tháng) với sốt> 39 ° C (102,2 ° F) và tăng bạch cầu (≥20.000 bạch cầu [WBC] / microL) ; và trẻ lớn hơn (<10 tuổi) với sốt> 38 ° C (100.4 ° F), ho và tăng bạch cầu (≥15.000 WBC / microL).
- Có một số cảnh báo cần cân nhắc khi quyết định có chụp X quang hay không và liệu X quang có thay đổi việc điều trị hay không. Bao gồm:
● Kết quả chụp X quang ít có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi và phải được sử dụng kết hợp với các đặc điểm lâm sàng khác để đưa ra quyết định điều trị .
● Các biểu hiện trên xquang có thể đi sau so với các khám xét trên lâm sàng.
● Bệnh nhân bị giảm khối lượng máu (do mất nước) có thể có hình ảnh X-quang ngực bình thường trước khi được bồi phụ đủ nước.
● Có sự thay đổi trong đồng thuận giữa các nhà nghiên cứu và các lần nghiên cứu khác nhau.
● Kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi thông tin lâm sàng được cung cấp cho bác sỹ chẩn đoán hình ảnh.
● Chụp X quang phổi vơi bệnh nhân ngoại trú không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của bệnh.
XÉT NGHIỆM MÁU:
- Việc xét nghiệm máu của trẻ có CAP phụ thuộc vào lâm sàng, bao gồm tuổi của trẻ, mức độ nghiêm trọng của bệnh, biến chứng và liệu trẻ có cần nhập viện hay không.
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và các yếu tố viêm có thể cung cấp thông tin hữu ích cho việc định hướng nguyên nhân, nhưng không bao giờ được sử dụng một mình mà cần kết hợp với các bằng chứng khác. Một kết quả xét nghiệm với bạch cầu bình thường và các yếu tố viêm tăng nhẹ không loại trừ được nguyên nhân do vi khuẩn.
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu không cần làm với trường hợp nhiễm trùng hô hấp dưới nhẹ và được điều trị ngoại trú. Trừ khi cần thiết để quyết định liệu pháp kháng sinh. Các kết quả sau có thể gợi ý, tuy nhiên không đủ tin cậy để loại trừ
+ Bạch cầu <15.000G/L gợi ý nguyên nhân không phải vi khuẩn, trừ khi trẻ quá ốm.
+ Bạch cầu >15.000G/L có thể gợi ý do vi khuẩn sinh mủ. Tuy nhiên, M.pneumonia, ifluenza hay adenovirus cũng có thể có bạch cầu cao.
+ Bạch cầu ưu acid ngoại vi tăng có thể gợi ý viêm phổi không sốt ở trẻ sơ sinh.
CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nên được xem xét ở trẻ có các biểu hiện về hô hấp dưới, đặc biệt là sốt, ho, thở nhanh, thở gắng và khám phổi bất thường. Trong đó thở nhanh là triệu chứng quan trọng, trẻ không có thở nhanh, gần như loại trừ viêm phổi.
- Ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao, một dấu hiệu hô hấp dương tính duy nhất làm tăng tính chắc chắn của viêm phổi. Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thở nhanh (> 60 lần / phút ở trẻ <2 tháng; > 50 lần / phút ở trẻ sơ sinh từ 2 đến 12 tháng; > 40 hơi thở / phút ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi và > 20 lần / phút ở trẻ em ≥5 tuổi) là tiêu chí duy nhất để xác định viêm phổi ở trẻ em bị ho hoặc khó thở .
- Ở các nước phát triển có tỷ lệ viêm phổi thấp hơn, nhiều dấu hiệu hô hấp (ví dụ, tình trạng thiếu oxy, thở rít , mũi phập phồng, thở gắng) là cần thiết để tăng tính chắc chắn của viêm phổi
2. X quang :
- Thâm nhiễm trên X quang ngực xác nhận chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em có các biểu hiện lâm sàng tương thích. X quang nên được chỉ định ở trẻ mà chẩn đoán là không chắc chắn và ở những trẻ bị viêm phổi nặng, phức tạp hoặc tái phát .
- Xác nhận chụp X quang là không cần thiết ở trẻ em bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới nhẹ, không biến chứng, những người sẽ được điều trị ngoại trú.
- Các phát hiện x quang không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và virus của viêm phổi. X quang nên được sử dụng kết hợp với dữ liệu lâm sàng và vi sinh để đưa ra quyết định điều trị.
3. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Các tác nhân gây bệnh có thể gợi ý bởi đặc điểm trẻ bị nhiễm, lâm sàng, dịch tễ học, và ở một mức độ nào đó, kết quả của các xét nghiệm không đặc hiệu và các phim chụp X quang ngực.
- Các xét nghiệm vi sinh đặc hiệu có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán nguyên nhân. Xác nhận chẩn đoán nguyên nhân là không cần thiết ở những bệnh nhân nhẹ có thể được điều trị ngoại trú theo kinh nghiệm. Xác nhận chẩn đoán nguyên nhân nên được thực hiện ở trẻ em được nhập viện hoặc nghi ngờ nhiễm một mầm bệnh bất thường, hoặc mầm bệnh cần điều trị khác với phác đồ kinh nghiệm, để điều trị có thể hướng đến mầm bệnh thích hợp. Chẩn đoán bệnh nguyên cũng là cần thiết ở trẻ em không đáp ứng với liệu pháp ban đầu.
- Ở trẻ < 5 tuổi, các loại virus là nguyên nhân hay gặp nhất. Tuy nhiên, các nguyên nhân vi khuẩn bao gồm, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, và S. pyogenes cũng là những nguyên nhân quan trọng.
- Trái lại ở trẻ >5 tuổi khỏe mạnh, S. pneumoniae, M. pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất.
Tham khảo:
1. https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-epidemiology-pathogenesis-and-etiology?search=pneumonie&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
2. https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-children-clinical-features-and-diagnosis?search=pneumonie&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét